1 - TJSP RESSARCIMENTO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS - Plano de Saúde - Tratamento Realizado em outra cidade - Despesas de deslocamento - Possibilidade de Ressarcimento - Sentença que Julgou Parcialmente Procedente o Pedido - Recurso da Parte Requerida - Sentença Mantida por seus Próprios Fundamentos - Recurso Improvido.
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2 - TJSP PLANO SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS. REALIZAÇÃO DE EXAMES E TRATAMENTO EM REGIME DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA POR SER CONTRATO ANTERIOR Á LEI 9.656/98. IRRELEVÂNCIA. APLICAÇÃO DAS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA QUE REVELA ONEROSIDADE EXCESSIVA FRENTE AO CONSUMIDOR. RESSARCIMENTO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA Ementa: PLANO SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS. REALIZAÇÃO DE EXAMES E TRATAMENTO EM REGIME DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA POR SER CONTRATO ANTERIOR Á LEI 9.656/98. IRRELEVÂNCIA. APLICAÇÃO DAS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA QUE REVELA ONEROSIDADE EXCESSIVA FRENTE AO CONSUMIDOR. RESSARCIMENTO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.
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3 - TST Indenização por danos materiais. Despesas com tratamento. Comprovação na fase de liquidação.
«Nos termos do disposto no CCB/2002, art. 949, «no caso de lesão ou outra ofensa à saúde, o ofensor indenizará o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes até ao fim da convalescença, além de algum outro prejuízo que o ofendido prove haver sofrido. Na hipótese dos autos, restou comprovada a responsabilidade da empresa pela doença ocupacional que acometeu a autora. Dessa forma, a empresa é responsável pelo ressarcimento de todas as despesas decorrentes do tratamento, até o fim da convalescença, aí incluídas as já efetuadas pela reclamante, e as que serão necessárias, razão pela qual se admite a comprovação das despesas com o tratamento médico na fase de liquidação de sentença. Recurso de Revista não conhecido.... ()
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4 - STJ Recurso especial. Responsabilidade civil. Ação de ressarcimento. Despesas despendidas com tratamento médico de empregado vítima de ataque de cachorro. Pretensão de responsabilização do dono do animal. Despesas efetuadas por meio do plano de saúde disponibilizado pelo empregador. Ilegitimidade ativa do empregador (ect).
«1 - A ação é direito subjetivo público à prestação jurisdicional do Estado, mas a obtenção da efetiva solução da lide condiciona-se ao atendimento de certas condições: possibilidade jurídica do pedido, legitimidade para a causa e interesse jurídico na tutela jurisdicional. ... ()
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5 - TJRS Família. Direito de família. Direito à saúde. Menor. Órtese craniana. Tratamento médico. Custeio. Passagem aérea. Reembolso. Requerimento prévio. Ausência. Alimentação. Transporte. Hospedagem. Ressarcimento. Afastamento. Agravo de instrumento. ECA. Direito à saúde. Fornecimento de tratamento médico com órteses cranianas, em cidade diferente do domicílio dos agravantes. Ressarcimento de valores relativos às passagens aéreas de viagens que não foram previamente autorizadas e cujo custeio não foi previamente requerido ao juízo. Aditamento da inicial para fins de acrescentar o pagamento de despesas com alimentação, transporte e hospedagem. Descabimento.
«1. Não se conhece do agravo de instrumento no que tange ao pedido de reembolso de valores havidos com relação à compra das passagens aéreas para a consulta realizada no dia 29/06/2015, uma vez que tal ressarcimento não foi previamente postulado no Juízo da origem, de modo a análise desta questão diretamente por este Tribunal acarretaria a supressão de grau de jurisdição, bem como ofensa ao devido processo legal e ao contraditório. ... ()
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6 - TRT3 Indenização por ressarcimento de despesas médicas. Mudança de critério da atualização. Ofensa à coisa julgada.
«A sentença condenou o agravante a ressarcir a reclamante pelas despesas médicas por ela despendidas enquanto o tratamento à sua saúde for necessário. Em momento algum a decisão fez menção a reajuste de valores com base nos índices aplicados aos trabalhadores da mesma categoria profissional da agravada, e, tampouco em constituição de capital representado por imóveis ou títulos da dívida pública. Somente há falar em índices aplicáveis aos trabalhadores da mesma categoria quando a discussão versa sobre pensão vitalícia, o que não é o caso. O comando exequendo deve ser sempre observado, do qual jamais se pode afastar, sob pena de ofensa à coisa julgada.... ()
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7 - STJ Constitucional. Administrativo. Processual civil. Recurso especial. Direito à saúde. Limitações por autoridade administrativa. Impossibilidade. Militar. Fundo de saúde do exército. Decreto 92.512/86. Tratamento de saúde em estabelecimento de saúde estranho às forças armadas. Situação de urgência reconhecida. Possibilidade. Ressarcimento de parte das despesas médicas. Cabimento. CPC/1973. Aplicabilidade.
«I - Consoante o decidido pelo Plenário desta Corte na sessão realizada em 09/03/2016, o regime recursal será determinado pela data da publicação do provimento jurisdicional impugnado. In casu, aplica-se o Código de Processo Civil de 1973. ... ()
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8 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Realizado tratamento de saúde em beneficiário do plano em instalações hospitalares da rede credenciada, arcando ele com a totalidade das despesas, inadmissível se negue a operadora ao ressarcimento, por aplicabilidade de critérios contratuais obscuros em ofensa ao dever de informação. Decisão condenatória mantida. Recurso não provido.
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9 - STJ Agravo regimental no recurso especial. Violação do CPC/1973, art. 535. Omissão não verificada. Despesas médicas. Reembolso. Prescrição decenal. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Tratamento essencial à recuperação da saúde do paciente. Ressarcimento. Reexame de provas e do contrato. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
«1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. ... ()
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10 - STJ Processo civil. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Ação de ressarcimento ajuizada contra o estado. Tratamento de saúde realizado em instituição particular. Despesas não cobertas pelo plano de saúde. Vício de fundamentação. Ausência. Matéria não impugnada. Súmula 182/STJ.
«1 - Não há ofensa ao CPC, art. 535, 1973 quando o Tribunal a quo utiliza-se de fundamentação suficiente para a solução da controvérsia, dirimindo-a em sua integralidade. ... ()
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11 - STJ Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Direito processual civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento. Obrigatoriedade afastada. Pedido de revogação da tutela de urgência e ressarcimento das despesas. Inovação recursal. Impossibilidade. Recurso desprovido.
1 - É inadmissível, no agravo interno, a adição de tese não exposta em recurso especial, por constituir indevida inovação recursal. ... ()
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12 - TJSP Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Implante de valva aórtica por cateter (TAVI) para tratamento de estenose aórtica. Presença dos pressupostos do CPC, art. 300. Amparo técnico do procedimento e pertinência para o quadro clínico da autora. Admissibilidade excepcional de tratamento extrarrol, conforme previsto na Lei 14.454/2022. Periculum in mora decorrente da necessidade imediata de realização do procedimento. Possibilidade de reversão dos efeitos da liminar com o ressarcimento da despesas pela usuária. Caução dispensada. Recurso desprovido.
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13 - TJSP Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Embora não previsto exame no rol da Agência Nacional de Saúde («Pet Scan), efetuado o procedimento indicado por médico habilitado, para tratamento de doença regularmente coberta pelo plano de saúde, da qual acometido o beneficiário, forçoso o ressarcimento das despesas efetuadas, bem como o suprimento da medicação necessária, também não constante do rol mencionado, não ensejando, a negativa, direito indenizatório, se não verificado atraso no tratamento, prolongamento ode sofrimento físico ou outra circunstância que extrapole o mero descumprimento contratual. Recursos não providos.
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14 - TJSP Apelação. Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c iindenização por danos morais. Plano de saúde. Ré que recusou a cobertura tratamento de «prostatectomia radical pela técnica de laparoscopia robótica. Inadmissibilidade. Cláusula abusiva. Dano moral configurado. Indenização fixada de forma razoável e moderada. Sentença de procedência da ação mantida nos termos do art. 252 do Regimento Interno do TJSP. Recurso desprovido.
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15 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas hospitalares. Agravo interno. Inépcia. Súmula 182/STJ.
1 - Ação de ressarcimento de despesas hospitalares, por tratamento realizado fora da área de cobertura da operadora do plano de saúde. ... ()
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16 - TJRS Direito público. Medicamento. Fornecimento. Tratamento quimioterápico. Clínica privada. Pagamento pelo paciente. Extinção do processo. Serviço de oncologia. Prestação do serviço por estabelecimento hospitalar. Despesas. Reembolso. Ação própria. Serviço público de saúde. Medicamento. Perda do objeto. Tratamento. Expensas do autor.
«1. A superveniência de fato extintivo do direito da Autora implica a extinção do processo sem resolução de mérito por perda do objeto. ... ()
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17 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Atendimento domiciliar. Vedação contratual. Informação. Inexistência. Cobertura. Dever. Código de proteção e de defesa do consumidor. Incidência. Tratamento. Home care. Valor pago. Ressarcimento. Descabimento. Indenização. Dano moral. Não configuração. Apelações cíveis. Seguro. Plano de saúde. Atendimento domiciliar. Home care. Cobertura devida. Aplicação, do CDC, CDC e Lei 9.656/98. Dever de informar. Ressarcimento de despesas. Dano moral. Inocorrência.
«Do agravo retido de fls. 162/173 Agravo retido cuja matéria confunDecreto se com o mérito da causa, o que possibilita a análise conjunta de ambos, visto que utilizados os mesmo argumentos despendidos em razões de apelação. Do agravo retido de fls. 215/225 2. A controvérsia dos autos versa sobre matéria preponderantemente de direito, sendo acostado ao feito documentação suficiente para o deslinde do litígio, mostrando-se desnecessária a produção da prova oral. Ademais, o Juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua produção, a teor do que estabelece o CPC/1973, art. 130 - Código de Processo Civil, bem como coibir a produção de prova inútil a solução da causa, em atendimento aos princípios da economia e celeridade processual. Mérito dos recursos em exame 3. O contrato de seguro e de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... ()
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18 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c compensação por danos morais. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Terapias multidisciplinares. Cobertura. Negativa indevida.
1 - A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp. Acórdão/STJ, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). ... ()
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19 - STJ Administrativo. Servidor público federal. Funai. Ocupante de cargo em comissão. Utilização de uti «aérea. Ressarcimento de despesas pelo órgão federal.
«1. Cinge-se a controvérsia dos autos à pretensão de ressarcimento de despesas suportadas pelo autor, então ocupante de cargo em comissão, na utilização de «UTI aérea de Boa Vista/RR para Fortaleza/CE, por força de problema de saúde (insuficiência renal aguda) decorrente de doença (leptospirose) adquirida durante o cumprimento em reserva indígena de ordem de serviço emitida pela FUNAI. ... ()
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20 - TJRS Direito privado. Seguro-saúde. Apólice. Cobertura. Quimioterapia. Tratamento. Medicamento. Fornecimento. Ressarcimento. Possibilidade. Atendimento particular. Perda do direito. Inexistência. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Quimioterapia. Avastin. Reembolso das despesas. Existência de cobertura. Preliminaresc suscitadas rejeitadas. Da legitimidade ativa ad causam
«1. Tratando-se de demanda que objetiva a cobertura do plano de saúde, tem o beneficiário legitimidade para postular o cumprimento do contrato, ou para discutir a sua forma de execução em juízo, razão pela qual se rejeita a preliminar arguida. Da carência de ação por ausência de negativa securitária ... ()
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21 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Interposição de dois agravos internos. Princípio da unirrecorribilidade recursal. Preclusão consumativa. Apreciação de todas as questões relevantes da lide pelo tribunal de origem. Ausência de afronta ao CPC, art. 535, de 1973 ressarcimento de despesas. Hospital não credenciado. Tratamento. Opção do paciente. Reembolso integral. Impossibilidade. Limitação contratual. Valores pagos a conveniados. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Ônus da prova. Inversão. Súmula 7/STJ.decisão mantida.
«1. Diante do princípio da unirrecorribilidade recursal e da ocorrência da preclusão consumativa, não merece conhecimento o segundo agravo interno interposto. ... ()
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22 - STJ Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento. Prequestionamento. Ausência. Súmula 282/STF. Plano de saúde. Tratamento médico. Rede credenciada. Reembolso. Possibilidade. Revisão. Súmula 7/STJ.
1 - Ausente o prequestionamento, até mesmo de modo implícito, do dispositivo apontado como violado no recurso especial, incide, por analogia, o disposto na Súmula 282/STF. ... ()
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23 - STJ Recurso especial. Matéria de fatos e provas. Prequestionamento. Dissídio de jurisprudência. Responsabilidade civil. Dano moral. Dano material. Sócio de clube atingido por projéteis de arma de fogo disparados por segurança contratado pelo clube. Lesões corporais. Dedução das despesas pagas por seguro de saúde do valor da condenação por danos materiais. Divergência jurisprudencial não demonstrada. Ausência de similitude fática. Ressarcimento dos lucros cessantes (CCB, art. 1.059). Súmula 7/STJ. Ressarcimento em dobro dos lucros cessantes e despesas médicas (CCB, art. 1.538, § 1º). Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ. CF/88, arts. 5º, V e X e 105, III. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CPC/1973, art. 541. Lei 8.038/1990, art. 26.
«6. É inviável o reexame de fatos e provas em sede de recurso especial, em razão da incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... ()
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24 - TST Indenização por danos materiais. Doença laboral. Pagamento de despesas futuras.
«A jurisprudência prevalecente nesta Corte superior firmou entendimento de que é possível decisão condenatória em que se determine não só o pagamento das despesas médicas já efetivadas pelo autor à época do ajuizamento da ação, mas também o ressarcimento do tratamento de saúde futuro, cuja a necessidade de continuidade esteja comprovada nos autos. No entanto, na hipótese destes autos, o Regional, ao indeferir a condenação da reclamada ao pagamento das despesas efetivadas com tratamento de saúde futuros, limitou-se a asseverar que «não há que cogitar em despesas futuras, pois os Peritos não indicaram qual tratamento a recorrente deve realizar (respostas aos quesitos 6 à fl. 552, 19 e 20 à fl. 557) e não é possível, nesse caso, delimitar quais seriam as despesas abrangidas na condenação. Assim, considerando que não houve na decisão recorrida nenhuma menção à existência de comprovação da necessidade de continuidade do tratamento de saúde pela autora, para que esta Corte pudesse chegar a conclusão diversa e, portanto, deferir o pagamento das despesas médicas futuras, seria necessário o reexame da valoração de fatos e provas dos autos feita pelas esferas ordinárias, o que é vedado a esta instância recursal de natureza extraordinária, nos termos da Súmula 126/TST, e inviabiliza a verificação da apontada afronta aos arts. 946 e 949 do Código Civil e 475-E do CPC/1973. ... ()
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25 - STJ Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas. Plano de saúde. Prequestionamento. Ausência. Súmula 282/STF. Transtorno do espectro autista. Terapias multidisciplinares. Cobertura. Negativa indevida.
1 - A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. ... ()
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26 - TJSP Tutela antecipada. Requisitos. Responsabilidade Civil. Acidente de trânsito. Colisão entre ônibus da ré e veículo conduzido por advogado, empregado do escritório de advocacia autor. Insurgência contra o deferimento da antecipação da tutela. Determinação para a agravante arcar integralmente com os gastos mensais pelo tratamento da vítima, até o completo restabelecimento de seu quadro de saúde, mediante pronto ressarcimento dos custos incorridos a cada mês pelo escritório autor. Alegação de ausência de fundado receio de dano irreparável ante a continuidade do convênio médico. Contrato, ademais, que possui condições próprias e específicas quanto ao eventual ressarcimento pelo autor das despesas decorrentes dos sinistros, que dependem de índices, aplicação de fórmulas, utilização de percentuais, que não permitem assegurar, de forma inequívoca, que o autor tem arcado com todas e quaisquer despesas da vítima. Ausência de apresentação de comprovantes de pagamento ou reembolsos, bem como falta de convicção sobre a legitimidade ativa do autor. Não comprovação do atendimento aos requisitos do CPC/1973, art. 273, I. Inviabilidade da manutenção da antecipação da tutela. Decisão revogada. Recurso provido para este fim.
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27 - STJ Civil. Processo civil. Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Ação cominatória cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Tratamento quimioterápico realizado em hospital não credenciado. Reembolso das despesas. Inovação recursal. Falta de prequestionamento. Ressarcimento de acordo com a tabela praticada pelo plano de saúde. Aplicação da Súmula 568/STJ. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo interno não provido.
«1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... ()
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28 - TJSP PLANOS DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO RESSARCITÓRIA E COMINATÓRIA. TRATAMENTO DE LEUCEMIA. DESCREDENCIAMENTO UNILATERAL E IRREGULAR DE HOSPITAL. AUSENTE SUBSTITUIÇÃO. AUSENTE PRÉVIO AVISO. PACIENTE QUE ARCOU COM O VALOR DE CONSULTA. REEMBOLSO. REQUERIDA CONDENADA A COBRIR DESPESAS COM O TRATAMENTO.
1.Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que a condenou ao ressarcimento de consulta paga pelo autor-beneficiário do plano, bem como à obrigação de prover todo o necessário ao tratamento da patologia que acomete o autor. Ação que fora proposta pelo autor em razão do descredenciamento unilateral e irregular do hospital em que se tratava, sem que ele e a ANS fossem previamente cientificados. ... ()
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29 - TJSP Responsabilidade civil. Dano material. Contrato. Prestação de Serviços. Serviços Odontológicos. Colocação de prótese dentária. Defeito do serviço. Necessidade de contratação de outro profissional para a sua reexecução, pois realizado de forma inadequada pelo réu. Falta de correto planejamento do tratamento odontológico constatado por laudo médico pericial. Nexo de causalidade entre o tratamento realizado e os problemas de saúde ocasionados à autora. Hipótese de obrigação de resultado que prescinde de prova da culpa do prestador do serviço odontológico. Dever de indenizar reconhecido, condenado o réu ao pagamento de todos os valores discriminados na exordial, excetuados os valores pagos ao réu pelos serviços por ele prestados, porque condenado ao ressarcimento das despesas com o novo implante dentário. Consideração de que a restituição dos valores pagos ao réu pela colocação de prótese dentária configuraria enriquecimento indevido da autora. Dedução da importância relativa aos pagamentos já efetuados. Readequação dos encargos sucumbenciais. Recurso parcialmente provido.
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30 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Seguro-saúde. Código de proteção e de defesa do consumidor. Incidência. Rescisão unilateral. Ocorrência. Causa. Inexistência. Abusividade. Reconhecimento. Doença. Tratamento. Interrupção. Indenização. Dano moral. Configuração. Quantum. Fixação. Apelações cíveis. Seguros. Plano de saude. Rescisão unilateral de contrato durante tratamento de beneficiária. Ausência de causa jurídica para Resolução do contrato. Abusividade. Aplicabilidade, do CDC, CDC e da Lei 9.656/98. Violação da equidade e boa-fé. Manutenção do pacto.
«Da legitimidade ativa ad causam 1. O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo, a fim de exercer o direito em questão, razão pela qual se afasta a preliminar de carência de ação por ilegitimidade ativa. Mérito dos recursos em exame 2. O contrato de seguro ou de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... ()
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31 - TJSP Apelação. Responsabilidade civil. Ação de indenização por danos materiais e morais. Sentença de parcial procedência. Insurgência da operadora de plano de saúde. Erro de diagnóstico que resultou em tratamento equivocado de lesão óssea, resultando em osteomielite. Prova pericial que demonstra a má conduta da equipe médica dos prepostos do hospital requerido, credenciado à operadora apelante. Presença do nexo causal. Perda funcional da autora constatada. Dever de indenizar reconhecido. Ressarcimento das despesas comprovadamente desembolsadas. Indenização de danos morais arbitrada em primeira instância no valor de R$ 60.000,00. Montante que deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Redução do «quantum reparatório para R$ 50.000,00. Sentença reformada nesse ponto.
Recurso parcialmente provido(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes LEGJUR)
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32 - TJRS Direito privado. Responsabilidade civil. Plano de saúde. Colocação de stent. Procedimento de urgência. Realização. Cobertura. Negativa posterior. Ocorrência. Mero dissabor. Caracterização. Dano moral. Descabimento. Despesas. Ressarcimento. Embargos infringentes. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Danos morais. Inocorrência. I.
«De regra, a negativa de cobertura por plano de saúde pode caracterizar o dano moral, mesmo que tenha por base a interpretação de cláusula contratual. No entanto, a questão deve ser examinada caso a caso. II. Na hipótese dos autos, a situação relatada não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. Acontece que o autor realizou o procedimento de urgência para a colocação do stent, ocorrendo a negativa de cobertura e a cobrança por parte da operadora do plano de saúde somente depois do ato cirúrgico. Ou seja, no momento de maior fraqueza psicológica, quando foi necessário realizar o procedimento de urgência para a colocação do stent, o autor não tinha conhecimento sobre a negativa de cobertura, o que ocorreu posteriormente. Além disso, os valores desembolsados pelo demandante para a realização dos tratamentos médicos serão ressarcidos pela operadora do plano de saúde. III. Não se trata, portanto, de dano in re ipsa, razão pela qual era ônus da parte autora demonstrar o aborrecimento, o transtorno e o constrangimento eventualmente sofridos em virtude da negativa de cobertura, na forma do CPC/1973, art. 333, I, do qual não se desincumbiu. EMBARGOS INFRINGENTES ACOLHIDOS. MAIORIA.... ()
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33 - STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ausência de situação de urgência ou emergência. Impossibilidade de ressarcimento de valores com tratamento ou atendimento em local ou com profissional não conveniado. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Aresto em harmonia com a jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - Analisando o acervo fático probatório e termos do contrato de seguro-saúde, a segunda instância firmou que não era caso de ressarcimento dos valores gastos com o tratamento realizado pelo segurado nem de ocorrência de ato ilícito, logo não caberia fixação de indenização por danos morais. Essas ponderações foram extraídas de fatos, provas e termos contratuais, atraindo os óbices da Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ, que incidem sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional. ... ()
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34 - STJ Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento de despesas hospitalares cumulada com compensação por dano moral. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não indicação. Súmula 284/STF. Fundamento do acórdão não impugnado. Súmula 283/STF. Reexame de fatos e provas. Inadmissibilidade. Recusa indevida de cobertura. Agravamento da situação de angústia. Dano moral configurado. Dissídio jurisprudencial. Cotejo analítico e similitude fática. Ausência.
1 - Ação de ressarcimento de despesas hospitalares, na qual requer o reembolso de despesas médicas em razão de ter realizado procedimento cirúrgico fora da rede credenciada. ... ()
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35 - STJ Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c/c ressarcimento de despesas médicas e compensação por dano moral. Negativa de prestação jurisdicional. Inexistência. Prequestionamento. Ausência. Súmula 211/STJ. Fundamento do acórdão não impugnado. Súmula 283/STF. Plano de saúde. Recusa indevida de cobertura. Atendimento de emergência em hospital não credenciado. Reembolso devido. Repetição em dobro do indébito afastada. Dano moral. Valor. Proporcionalidade. Julgamento. CPC/1973.
«1 - Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c/c ressarcimento de despesas médicas e compensação por dano moral ajuizada em 23/05/2008, de que foi extraído o presente recurso especial, interposto em 24/07/2012 e atribuído ao gabinete em 07/06/2017. ... ()
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36 - STJ Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Neonato. Tratamento médico de recém-nascido. Internação por período superior a 30 dias. Neonato não inscrito como beneficiário do plano de saúde. Recusa de cobertura indevida. Direito da operadora ao ressarcimento segundo a tabela do contrato. Julgamento. CPC/2015. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. Lei 9.656/1998, art. 12, III, «a» e «b».
1 - Ação de obrigação de fazer ajuizada em 20/06/2018, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/06/2020 e concluso ao gabinete em 10/08/2021. ... ()
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37 - STJ Recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Cerceamento de defesa. Fundamento não impugnado. Súmula 283/STF. Nulidade dos atos processuais. Demonstração do prejuízo. Necessiadade. Ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas médicas. Sessões de psicomotricidade. Exercício por profissional de saúde devidamente habilitado. Previsão no rol da ans sem diretrizes de utilização.
1 - Ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas médicas ajuizada em 02/07/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/08/2021 e concluso ao gabinete em 15/03/2022.... ()
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38 - STJ Processual civil. Ressarcimento de despesas hospitalares. Internação por força de medida liminar. Utilização de tabela do sistema único de saúde. Impossibilidade de análise do conteúdo fático-probatório. Incidência da Súmula 7/STJ. Fundamento eminentemente constitucional. Impossibilidade de apreciação. Competência do STF. Não interposição de recurso extraordinário. Súmula 126/STJ. Inadmissibilidade do recurso.
«1. Cuida-se de inconformismo contra acórdão do Tribunal de origem, que, em autos de ação de cobrança de valores relativos a despesas com tratamento de saúde, determinou a realização de novos cálculos com utilização da tabela SUS. A recorrente afirma que não se pode determinar a instituições particulares que recebam pelos serviços prestados de acordo com a tabela do SUS, sob pena de se lhe transferir obrigação do Poder Público. ... ()
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39 - TST Indenização por danos materiais. Danos emergentes. Despesas médicas e hospitalares.
«1 - Quanto às despesas passadas (até o encerramento da instrução), de acordo com o TRT o reclamante não trouxe aos autos nenhuma comprovação dos gastos que alega ter em função da doença profissional. Nesse particular, aplica-se a Súmula 126/TST. ... ()
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40 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TRAPS (SÍNDROME PERIÓDICA ASSOCIADA AO RECEPTOR A DO FATOR DE NECROSE TUMORAL - TNF), COM MEDICAMENTO ILARIS. AUTORA DIAGNOSTICADA COM SINDRÔMICO DE DESRULAÇÃO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO, APRESENTANDO MANIFESTAÇÕES AUTOIMUNES (CID- M35.1 E M08), AUTO-INFLAMATÓRIAS (CID: A68.9) E DE IMUNODEFICIÊNCIA (CID: D80). DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA PARA QUE A CO-REQUERIDA AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A. AUTORIZE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CANAQUINUMABE, NA POSOLOGIA DE 150 MG, DE 2 EM 2 SEMANAS, POR VIA SUBCUTÂNEA, CONFORME RECEITUÁRIO, PARA APLICAÇÃO DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR, E A COBERTURA DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. INCONFORMISMO DA AUTORA. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES. AUTORA ESTÁ INTERNADA E A DECISÃO DEFERIU O PEDIDO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. AUTORA QUE ESTÁ INTERNADA EM HOSPITAL CREDENCIADO E NÃO HÁ NOTÍCIAS DE COBRANÇA DE DESPESAS PELO HOSPITAL, MATÉRIA QUE DEVERÁ SER APRECIADA NO CURSO DA LIDE..RECURSO IMPROVIDO.
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41 - TJSC Apelação cível. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com reparação por danos materiais e morais movida em face de operadora de plano de saúde (unimed). Contrato de assistência médica de abrangência nacional. Necessidade de intervenção cirúrgica para tratamento de câncer de próstata. Negativa de cobertura. Sentença de procedência. Operadora de saúde compelida a suportar as despesas do procedimento cirúrgico realizado no hospital sírio libanês de São Paulo, bem como condenada à compensação por dano moral. Danos morais. Apelo da ré. Alegada inexistência de cobertura contratual para atendimento fora da rede credenciada da unimed florianópolis. Acerto da negativa. Avença que excluiu expressamente o nosocômio em tela. Disposição contratual lícita e não abusiva. Dever de indenizar afastado. Inversão dos ônus sucumbenciais. Sentença reformada. Recurso conhecido e provido.
«Tese - A escolha de hospital explicitamente excluído da rede credenciada em cláusula contratual exime a operadora de plano de saúde do ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo paciente.... ()
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42 - STJ Processual civil e administrativo. Justiça gratuita. Defensoria pública. Procuração. Desnecessidade. Hipossuficiência financeira. Presunção. Inovação recursal. Sistema único de saúde. Demora no atendimento. Internação em uti de hospital particular. Morte da paciente. Extinção do processo sem Resolução de mérito. Ressarcimento das despesas médicas. Pedido cumulativo. Apreciação nas instâncias ordinárias. Ausência. Direito patrimonial. Prosseguimento da ação. Herdeiros. Legitimidade.
«1 - Conforme estabelecido pelo Plenário do STJ, «aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Enunciado Administrativo 2/STJ). ... ()
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43 - TJRS Direito privado. Plano de saúde. Internação. Período. Limite. Descabimento. Serviço prestado. Direito de informação. Tratamento domiciliar. Contratação de profissional. Despesas. Reembolso. Ordem judicial. Descumprimento. Indenização. Dano moral. Quantum. Fixação. Apelações cíveis. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Impossibilidade. Tratamento domiciliar. Cabimento. Aplicação do CDC e Lei 9.656/98. Dever de informar. Descumprimento de ordem judicial. Dano moral caracterizado
«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... ()
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44 - STJ Recurso especial. Ação destinada à obtenção de reembolso pelas despesas médicas expendidas em hospital e equipe médica não credenciados/conveniados, em virtude de acidente aéreo. 1. Tratamento em situação de emergência e urgência. Dever legal de reembolso, limitado, no mínimo, aos preços do produto contratado à época do evento. Dever legal. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Hospital de alto custo. Irrelevância. Prosseguimento do tratamento médico, após alta hospitalar e cessação da situação emergencial, no hospital não credenciado. Cobertura. Exclusão. 2. Pretensão de anular a declaração de quitação, assinada pelo recorrente, então curatelado. Irrelevância da questão. Reconhecimento. Curatela requerida por enfermo, nos termos do CCB/2002, art. 1.780, que não pressupõe, necessariamente, a perda de discernimento do curatelado e, por conseguinte, a completa incapacidade para os atos civis. Recurso improvido.
«1. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, o sinalagma deste contrato está justamente no rol - de diferentes níveis de qualificação - de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do consumido, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos. ... ()
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45 - STJ Processo civil. Agravo interno recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Seguro saúde. Contrato vigente. Tratamento médico. Ação de ressarcimento. Prescrição trienal. Não ocorrência. Precedente. Recurso especial repetitivo Acórdão/STJ. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo não provido.
«1 - O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada vigência do CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal forma do CPC/2015. ... ()
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46 - STJ Processo civil. Agravo interno recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Seguro saúde. Contrato vigente. Tratamento médico. Ação de ressarcimento. Prescrição trienal. Não ocorrência. Precedente. Recurso especial repetitivo Acórdão/STJ. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo não provido.
«1 - O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada vigência do CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18/03/2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal forma do CPC/2015. ... ()
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47 - STJ Processo civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Seguro saúde. Contrato vigente. Tratamento médico. Ação de ressarcimento. Prescrição trienal. Não ocorrência. Precedente. Recurso especial repetitivo 1.361.182/RS. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo não provido.
«1 - O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo 3/STJ, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. ... ()
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48 - TJSP ASSISTÊNCIA À SAÚDE - Autor que era beneficiário de plano de saúde do qual era titular sua mãe - Em junho/2018, ao ter atingido 22 anos de idade, ele foi excluído do plano - Contratou outro plano entre 2019 e 2020 - Propositura da presente ação em novembro/2022, sob a alegação de que, como estudante universitário, o autor poderia ter permanecido como beneficiário até os 24 anos - Autor Ementa: ASSISTÊNCIA À SAÚDE - Autor que era beneficiário de plano de saúde do qual era titular sua mãe - Em junho/2018, ao ter atingido 22 anos de idade, ele foi excluído do plano - Contratou outro plano entre 2019 e 2020 - Propositura da presente ação em novembro/2022, sob a alegação de que, como estudante universitário, o autor poderia ter permanecido como beneficiário até os 24 anos - Autor estuda Ciências Biológicas na Universidade Federal da Paraíba - Pleiteia a restituição das mensalidades pagas ao outro plano contratado, e despesas para um tratamento ortopédico, decorrente de um atropelamento ocorrido após sua exclusão - Caracterização da supressio - Direito que não foi exigido por longo período, e que se perdeu - Exigência da boa-fé objetiva de todo os contratantes - art. 422 do CC - Necessidade de preservação da segurança dos negócios jurídicos - Hipótese, ademais, em que não ficou comprovado o nexo causal entre as despesas das quais o autor pede o ressarcimento e a exclusão do plano - Improcedência - Recurso não provido.
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49 - STJ Processo civil. Agravo interno no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Seguro saúde. Contrato não vigente. Tratamento médico. Angioplastia com implantes de stents. Ação de ressarcimento. Prescrição trienal. Não ocorrência. Recurso especial repetitivo 1.361.182. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo não provido.
«1 - O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. ... ()