Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Rol taxativo. Cobertura excepcional. Análise dos critérios. Impossibilidade. Reexame de fatos e provas. Decisão mantida.

1 - A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: «1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Documento eletrônico VDA41512260 assinado eletronicamente nos termos do art. 1º § 2º, III da Lei 11.419/2006Signatário(a): ANTONIO CARLOS FERREIRA Assinado em: 15/05/2024 10:30:11Publicação no DJe/STJ 3867 de 16/05/2024. Código de Controle do Documento: a512263f-693d-4e13-878e-7c13c21b55e1... (Continua)