Ressarcimento ao SUS e Tabela TUNEP em Planos de Saúde

1. Introdução

A obrigatoriedade de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) pelas operadoras de planos de saúde em casos de atendimento de segurados tem sido objeto de frequente análise no campo do direito administrativo e da saúde. A cobrança utiliza como base a Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (TUNEP), impondo um valor fixo para cada tipo de procedimento realizado. Este modelo visa reparar o erário público, impedindo que o SUS arque com despesas médicas de pacientes cobertos por planos de saúde privados, mas tem encontrado resistência de operadoras que argumentam limitações contratuais e questionam a aplicabilidade da tabela.

Legislação:

Lei 9.656/1998, art. 32 - Disposição sobre o ressarcimento ao SUS por operadoras de planos de saúde.

CF/88, art. 196 - Define o direito à saúde como dever do Estado.

Lei 8.080/1990, art. 4º - Estabelece as atribuições do SUS no atendimento à saúde.

Jurisprudência:

Ressarcimento ao SUS - Planos de Saúde

STJ - Tabela TUNEP

Obrigatoriedade de Ressarcimento ao SUS

2. Ressarcimento ao SUS

O ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde é uma exigência legal que visa compensar o sistema público de saúde pelos custos gerados no atendimento a beneficiários de planos de saúde privados. Esse reembolso é calculado com base na Tabela TUNEP, um mecanismo que padroniza os valores cobrados de acordo com os serviços prestados. O ressarcimento visa garantir que o SUS não absorva indevidamente os custos dos atendimentos de segurados por planos privados, respeitando o princípio de universalidade e eficiência no uso dos recursos públicos.

Legislação:

Lei 9.656/1998, art. 32 - Estabelece o ressarcimento obrigatório ao SUS.

CF/88, art. 197 - Saúde como direito e dever do Estado e da sociedade.

Lei 8.080/1990, art. 43 - Previsão do ressarcimento ao SUS por atendimentos realizados.

Jurisprudência:

Ressarcimento Obrigatório ao SUS

Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS

STJ - SUS e Ressarcimento

3. Tabela TUNEP

A Tabela TUNEP (Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS) é utilizada como parâmetro para quantificar os valores devidos ao SUS, garantindo que os procedimentos realizados para segurados de planos de saúde tenham uma compensação justa. A Tabela TUNEP é frequentemente contestada pelas operadoras, que defendem que os valores estipulados não correspondem aos valores negociados entre hospitais e seguradoras, o que, segundo elas, geraria um ônus excessivo. O STJ tem sido rigoroso ao reconhecer a TUNEP como instrumento legítimo para o cálculo dos ressarcimentos.

Legislação:

Lei 9.656/1998, art. 32, §5º - Referência à TUNEP como critério de cálculo.

Lei 8.080/1990, art. 26 - Tabela de Procedimentos e Medicamentos do SUS.

CF/88, art. 37, caput - Princípio da eficiência na administração pública.

Jurisprudência:

Tabela TUNEP - STJ

Critérios de Cálculo para Ressarcimento

Ressarcimento e Tabela TUNEP

4. Planos de Saúde

As operadoras de planos de saúde defendem que seus contratos geralmente delimitam a cobertura e estabelecem preços diferentes para os serviços prestados em rede própria ou conveniada. O ressarcimento ao SUS, baseado em tabela única, desconsidera essas particularidades e impõe valores superiores ao que efetivamente seria reembolsado nas redes credenciadas. Contudo, o princípio do direito à saúde e a necessidade de proteção ao sistema público de saúde têm prevalecido nos tribunais. A exigência do ressarcimento tem sido considerada legítima pelo STJ, que reconhece o papel do SUS e sua função social.

Legislação:

Lei 9.656/1998, art. 1º - Definições gerais sobre planos de saúde e obrigações.

Lei 9.961/2000, art. 4º - Competência da ANS para regulamentar o setor.

Lei 8.080/1990, art. 15 - Competências do SUS no atendimento.

Jurisprudência:

Obrigação dos Planos de Saúde com o SUS

Contratos de Planos de Saúde - STJ

Ressarcimento ao SUS e Contratualização

5. STJ

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem papel fundamental na consolidação do entendimento jurídico sobre o ressarcimento ao SUS por parte das operadoras de planos de saúde. O tribunal considera que o ressarcimento ao SUS com base na Tabela TUNEP é constitucional, visando garantir que recursos públicos destinados ao sistema de saúde não sejam utilizados em benefício de segurados de planos privados. O STJ tem reiterado que o direito à saúde, previsto na CF/88, se sobrepõe aos interesses das operadoras, garantindo o ressarcimento ao SUS como uma proteção ao erário e aos princípios constitucionais.

Legislação:

CPC/2015, art. 926 - Uniformização da jurisprudência pelo STJ.

CF/88, art. 105 - Competência do STJ para questões infraconstitucionais.

Lei 9.656/1998, art. 32 - Ressarcimento obrigatório ao SUS por operadoras de saúde.

Jurisprudência:

STJ - SUS e Ressarcimento por Planos de Saúde

Precedentes STJ - Tabela TUNEP

STJ - Direito à Saúde e Ressarcimento

6. Direito Administrativo

O debate sobre o ressarcimento ao SUS por operadoras de saúde está intrinsicamente ligado ao direito administrativo, uma vez que o SUS é mantido pelo poder público. A gestão dos recursos públicos e a proteção da saúde coletiva constituem objetivos essenciais do direito administrativo, justificando a imposição de obrigações financeiras a entidades privadas que se beneficiam indiretamente dos serviços públicos de saúde. As decisões do STJ têm valorizado esse aspecto, enfatizando que o ressarcimento contribui para o cumprimento dos deveres constitucionais de proteção à saúde pública.

Legislação:

Lei 8.080/1990, art. 7º - Princípios do SUS e da saúde pública.

Lei 9.784/1999, art. 2º - Princípios do direito administrativo.

CF/88, art. 37, caput - Princípios da administração pública.

Jurisprudência:

Direito Administrativo e Ressarcimento ao SUS

STJ - Direito Administrativo e Saúde

Princípios do Direito Administrativo na Saúde

7. Considerações Finais

A obrigatoriedade de ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde, fundamentada na Tabela TUNEP, é amparada por bases legais e pela jurisprudência do STJ. Essa medida visa evitar que o sistema público arque com custos indevidos, fortalecendo a sustentabilidade financeira do SUS. Apesar das críticas e questionamentos sobre a adequação dos valores definidos pela tabela, o direito à saúde e a eficiência na gestão pública têm prevalecido nas decisões judiciais, consolidando a obrigatoriedade de ressarcimento como uma salvaguarda ao interesse público.