Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TEA. ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NÃO DEMONSTRADA A DISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. ÔNUS DA FORNECEDORA. CUSTEIO EM CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO PACIENTE. PRAZO PARA CUMPRIMENTO. URGÊNCIA ATESTADA NO LAUDO. EXCLUSÃO UNICAMENTE EM RELAÇÃO ÀS TERAPIAS EXTERNAS AO MEIO AMBULATORIAL OU CLÍNICO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, com indicação de tratamento multidisciplinar, consistente em psicologia baseada em ABA, terapia ocupacional com integração sensorial pelo método Ayres, fonoaudiologia especializada em método PROMPT/PECS, psicopedagogia e musicoterapia, além de mediador escolar e sala de recursos. Tutela de urgência deferida. 2. Obrigatoriedade de cobertura. Inclusão no rol da ANS. 3. Norma regulatória (RN 539/2022), que determina que operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, para o manejo dos pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo TEA. 3. Laudo que informa a necessidade de evitar grandes deslocamentos e de início imediato do tratamento. Risco de involução prognóstica e dano de difícil reparação. 3. Prova da indisponibilidade de vagas na clínica credenciada. 4. Não cabe ao consumidor a livre escolha do prestador, uma vez que o plano se obrigou a fornecer o serviço pela sua rede credenciada. Em hipóteses excepcionais, diante da inexistência ou insuficiência de estabelecimentos ou profissionais conveniados, à operadora caberá o reembolso das despesas com o tratamento. Precedente do STJ e art. 12. VI, da Lei 9.656/98. 4. O prazo de 72 (setenta e duas) horas para cumprimento observa a urgência atestada. 5. Inexistência de obrigatoriedade de custeio unicamente em relação às terapias não ministradas em ambiente ambulatorial ou clínico, ou que requeiram infraestrutura especial. Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022. Exclusão expressa. 6. Provimento parcial apenas quanto ao ponto.... (Continua)