Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS «ABEMACICLIBE E «EXEMESTANO PARA TRATAMENTO DE CARCINOMA BILATERAL DE MAMA. SENTENÇA QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO E CONDENOU A APELANTE A PAGAR À APELADA O VALOR DE R$ 10.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. ACERTO DO DECISUM, QUE SE MANTÉM.

Incontrovérsia nos autos quanto aos fatos de a consumidora ser beneficiária de contrato de assistência médico-hospitalar fornecido pela operadora-apelante; de, em abril de 2024, ter sido diagnosticada com carcinoma de mama bilateral localmente avançado ressecado após neoadjuvância com quimioterapia, pelo que, considerado o alto risco de recidiva da paciente, o profissional que lhe assiste indicou tratamento adjuvante com os medicamentos ABEMACICLIBE e EXEMESTANO; que houve negativa de cobertura por parte da operadora, ao fundamento ausência de previsão contratual e legal. Operadora que, em seu recurso, insistiu na tese de que não estava obrigada a custear o procedimento objeto da lide porquanto ele não se encontrar expressamente previsto no do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o qual teria caráter exaustivo. Validade de cláusula contratual que restringe a cobertura de determinadas doenças. Todavia, é vedado à operadora, caso cubra o tratamento da doença, limitar os procedimentos, técnicas e materiais a serem utilizados pelo médico assistente para alcançar os mais efetivos resultados. Contrato firmado entre as partes não excluiu expressamente o tratamento da doença apresentada pela apelada, de modo que não existe qualquer respaldo para a negativa. Súmula 340/TJRJ. Caso concreto em que, distintamente do afirmado pela apelante, a medicação sub judice encontra-se expressamente elencada no rol estabelecido no Anexo II da Resolução Normativa 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. E ainda que assim não fosse, o rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo de cobertura mínima. Medicação prescrita que é essencial e adequada ao êxito do tratamento médico, sob pena de desvirtuar a própria finalidade do contrato, que é a preservação da vida e da incolumidade do paciente. Lei 14.454/2022, que acrescentou o § 13 aa Lei 9.656/1998, art. 10 e estabeleceu, assim, que o rol de procedimentos e eventos editado pela ANS possui caráter exemplificativo, e não taxativo. Pontue-se, finalmente, que é firme o entendimento jurisprudencial de que cabe ao médico e não ao operador do plano a indicação do tratamento capaz de atender as necessidades e tratar o quadro clínico do paciente, sobretudo no presente caso, com o objetivo de proporcionar ao paciente a maior probabilidade de êxito para melhorar sua qualidade de vida e evitar possíveis pioras do quadro de desenvolvimento físico e psicológico. Súmulas 210 e 211/ TJRJ. Acerto da sentença ao reconhecer a obrigatoriedade de cobertura. Danos morais que se deram in re ipsa, surgidos da própria falha por parte da operadora na prestação de seus serviços em conduta violadora de direitos da personalidade da vítima. Súmula 339/TJRJ. Quantum reparatório. Utilização do método bifásico para arbitramento. Valorização, na primeira fase, do interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria. Destaque, na segunda fase, de circunstâncias próprias do caso concreto, relacionadas à gravidade do fato em si, às consequências para a vítima e à situação econômica do ofensor. Consumidora é pessoa idosa, portadora de câncer de mama bilateral e que necessitava com urgência do tratamento prescrito diante do alto risco de recidiva - o qual somente foi realizado após o ajuizamento desta ação e a concessão de tutela de urgência pelo juízo de 1º grau. Valor de R$ 10.000,00, arbitrado em sentença, que se mostrou aquém de atender os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e dissonante de precedentes desta Corte. Porém, à míngua de recurso do consumidor para aumento e diante da vedação à reformatio in pejus, não pode o tribunal promover sua exasperação. Majoração dos honorários, pela sucumbência recursal, para 15% sobre valor da condenação. DESPROVIMENTO DO RECURSO... (Continua)