Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA COM TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA PARCIALMENTE. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA CONTRA DECISÃO DO JUIZ A QUO QUE INDEFERIU O PEDIDO AUTORAL PARA QUE FOSSE RECONHECIDO O DESCUMPRIMENTO LIMINAR, NEGOU A MAJORAÇÃO DA MULTA E IMPEDIU MEDIDAS COERCITIVAS PARA O CUMPRIMENTO DA DECISÃO, SOB FUNDAMENTO DE QUE O AUTOR NÃO POSSUI LEGITIMIDADE PARA EXIGIR DO PLANO DE SAÚDE O PAGAMENTO DOS VALORES DEVIDOS À CLÍNICA CREDENCIADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO QUE DEVE SER ACOLHIDO PARCIALMENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259/2011 DA ANS, EM SEUS arts. 4º E 9º, DISPÕE SOBRE A GARANTIA DE ATENDIMENTO DOS BENEFICIÁRIOS DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 539, DE 23/06/2022. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA INTEGRAL PELO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL NA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA.

Ocorre que, em que pesem os argumentos do agravante, forçoso reconhecer que não logrou êxito em comprovar a interrupção do tratamento. A agravada, por seu turno, apresentou comprovante de pagamento da clínica à fl. 62, realizado no dia 17/09/2024, antes da propositura do presente recurso, inclusive (24/10/2024), o que comprova que a situação está regularizada, não havendo impedimento para a equoterapia. Não obstante, em relação aos demais tratamentos, a Unimed não logrou êxito em demonstrar que os atendimentos estão sendo prestados, ônus que lhe competia. Há somente a indicação de quais clínicas são responsáveis por cada parte dos tratamentos (fl. 55), mas não há uma prova concreta de que os serviços estão sendo prestados de fato. Entretanto, não se vislumbram motivos para que as demais terapias sejam feitas na clínica particular Theracare, como pretende o agravante, em havendo clínicas credenciadas que prestem tais serviços (fl. 55), conforme alegação da agravada. PRECEDENTES DESSE E. TRIBUNAL. SÚMULA 340, TJRJ. PRECEDENTES. SÚMULA 340/TJRJ. PARECER DA DOUTA PROCURADORIA DE JUSTIÇA PELO CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. AGRAVO DE INSTRUMENTO QUE SE CONHECE E QUE SE DÁ PROVIMENTO PARCIAL APENAS PARA QUE A AGRAVADA SEJA INTIMADA A COMPROVAR A PRESTAÇÃO DAS DEMAIS TERAPIAS NO PRAZO DE 48H (ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO NO MODELO ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPEDAGOGIA, PSICOMOTRICIDADE, CONSULTA MÉDICA COM NEUROPEDIATRA ESPECIALISTA EM TEA) OU INDIQUE NOVAS CLÍNICAS CREDENCIADAS, SOB PENA DE MULTA A SER ARBITRADA PELO JUÍZO OU DE CUSTEIO NA CLÍNICA PARTICULAR PRETENDIDA PELO AUTOR. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.... (Continua)