Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. PROCEDIMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA QUE NÃO SE ENCONTRA LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DAS PARTES. COL. STJ QUE, NO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP E DO ERESP 1.886.929/SP, DEFINIU PARÂMETROS OBJETIVOS PARA QUE, EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS E RESTRITAS, SEJAM SUPERADAS AS LIMITAÇÕES CONTIDAS NO ROL. LEI 14.454/2022, QUE, AINDA, ALTEROU A LEI 9.656/1998 PARA ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PRESSUPOSTOS PARA MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. IN CASU, RESTOU COMPROVADA A EFICÁCIA DO REFERIDO TRATAMENTO, NA MEDIDA EM QUE A RESOLUÇÃO 1.640 DE 2002 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (ÍNDEX 21179208), REGULAMENTA A ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT), RECONHECENDO A EFICÁCIA TÉCNICA DO PROCEDIMENTO PARA CASOS DE DEPRESSÃO E EM CERTAS FORMAS DE ESQUIZOFRENIA. ATENDIDOS OS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS na Lei 14.454/2022, art. 10, § 13, QUE ALTEROU A LEI 9.656/1998. CARACTERIZADA A RECUSA INJUSTIFICADA DA RÉ AO CUSTEIO DO TRATAMENTO. CORRETA A SENTENÇA AO CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DOS VALORES COMPROVADAMENTE PAGOS PELO AUTOR. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM R$ 10.000,00 QUE SE REVELA CONDIZENTE COM AS BALIZAS DO MÉTODO BIFÁSICO, OBSERVADAS AS NUANCES DO CASO CONCRETO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 343/TJRJ. APELO AUTORAL. PRETENSÃO PARA FIXAR A MULTA PARA O TETO DE R$ 61.000,00 (SESSENTA E UM MIL REAIS). DESCABIMENTO. VEDAÇÃO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. ACOLHIMENTO DA PRETENSÃO RECURSAL DO AUTOR, NO QUE CONCERNE À CONDENAÇÃO DA EMPRESA RÉ AO PAGAMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS COM AS SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA, SENTENÇA QUE NADA MENCIONOU ACERCA DAS NOTAS FISCAIS ELETRÔNICAS E RECIBO ANEXADOS EM ÍNDEX 25114131, TAMBÉM COMPROVADAMENTE PAGOS PELO AUTOR. INCLUSÃO QUE SE IMPÕE. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO AO APELO DA RÉ. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR.

¿Art. 10. (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.¿ (Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998) ; ... (Continua)