Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ RECURSOS DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. TERAPIAS QUE INTEGRAM O PRÓPRIO TRATAMENTO. LIMITE DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL COGENTE.

In casu, verifica-se que o autor é portador de TEA (transtorno do espectro autista), necessitando se submeter a terapias multidisciplinares, conforme laudo médico acostado à inicial (doc. 37 e 38). Tendo sido prescrito o tratamento para a melhora do quadro de saúde do autor, mostra-se abusiva a conduta da agravante em negar a respectiva cobertura pela falta de previsão no rol taxativo da ANS. Ao contrário do que supõe o prestador de saúde, não se verifica impossibilidade de cobertura em razão de o procedimento não estar incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS. A questão foi apreciada pelo STJ, conforme notoriamente divulgado, nos EResp . 1.886.929/SP e EResp . 1.889.704/SP no sentido de rol da ANS ser de taxatividade mitigada. Assentou o Colendo STJ que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada. Na hipótese em tela, conforme dito alhures, a parte autora sofre de Transtorno Espectro Autista (TEA). Nesse diapasão, a ANS aprovou a Resolução Normativa . 539/2022, que alterou a Resolução . 421/2021 para incluir a obrigação de cobertura dos métodos indicados pelo médico assistente em caso de transtorno de desenvolvimento, quadro da parte autora. Ademais, foi editada a Lei . 14.454/2022, que alterou a Lei . 9.656/98 exatamente para enfrentar a discussão do rol taxativo da ANS, sendo determinada a obrigação de cobertura de medida não prevista no rol desde que prescrita pelo médico assistente, e que exista comprovação de eficácia ou recomendação de órgão de renome internacional. No caso dos autos, a autora demonstrou haver indicação técnica e cientifica dos métodos requeridos, não tendo a ré apresentado prova irrefutável de eventual impertinência ou ineficácia do tratamento solicitado. Quanto à musicoterapia, cuida-se de modalidade terapêutica que possuiu regulação no Conselho de Fisioterapia (COFFITO), e foi autorizada pelo Ministério da Saúde, conforme Portaria 145/2017. Logo, ao contrário do que aduz o apelante, não se trata de métodos experimentais, afastar a obrigatoriedade de cobertura. No que tange ao limite das sessões, o réu defende a cláusula limitativa, bem como a impossibilidade de reembolso por ausência de cobertura contratual. Como cediço, no tratamento de reabilitação neurofuncional, as terapias integram o próprio procedimento de tratamento do quadro clínico. Nesse sentido, certo é que a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de coberturas de sessões por limitação anual, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado. É dever do plano cobrir os meios necessários ao melhor atendimento do paciente, conforme enunciado de súmula . 340 deste Tribunal de Justiça: «Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Sendo assim, a limitação de sessões terapêuticas inseridas no tratamento consiste em recusa ao próprio tratamento previsto na cobertura contratual, o que se reputa abusivo. No que se refere à determinação de reembolso integral, certo é que ausente rede credenciada em local próximo à residência da menor, cabe ao réu proceder ao custeio integral dos tratamentos mediante reembolso dos valores despendidos pela autora. Segundo a Resolução . 259 da ANS, o prestador de plano de saúde deve garantir rede assistencial dentro do Município de abrangência e subsidiariamente na Região de Saúde em que o Município estiver localizado, na forma do art. 2º da referida Resolução. Não sendo disponibilizado prestador apto no local, o segurador deve, então, arcar com custeio do serviço fora da rede credenciada, ainda que em Município limítrofe. Como cediço, o contrato de plano de saúde assegura a cobertura de serviços que integram a rede credenciada. Nesse diapasão, em regra, não é possível a escolha de profissionais específicos pelo consumidor fora da rede credenciada, exceto se inexistir oferta de profissionais capacitados no quadro credenciado. Logo, não disponibilizada unidade clínica da rede credenciada capaz de realizar os serviços que deveriam ser cobertos pelo plano, impõe-se o custeio diretamente pelo réu, pagando aos prestadores particulares ou reembolsando os pagamentos efetuados pela autora, tal como determinado na sentença. Consigne-se, apenas, que não há como se acolher o pedido de autor de pagamento direto pelo plano de saúde aos profissionais, por inexistência de previsão legal. Por fim, quanto aos danos morais, exsurge evidente que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade da paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. O embaraço do tratamento médico de uma pessoa transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável. Logo, é inequívoco que a negativa e demora no tratamento acarretam desgaste emocional e afetam a dignidade da pessoa humana. Nesse contexto, fiel ao princípio da razoabilidade, o dano moral deve ser fixado em R$ 10.000,00, valores compatíveis em nossos precedentes sobre negativa de cobertura. Desprovimento do recurso da ré. Provimento parcial do recurso da autora.... (Continua)