Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE CIRURGIAS PARA REDUÇÃO DAS MAMAS, CORREÇÃO DE DIÁSTASE DOS M. RETO DO ABDOME, HERNIORRAFIA UMBILICAL E DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL, DE CARÁTER TERAPÊUTICO. HIPERTROFIA MAMÁRIA. REFLEXOS GRAVES NA COLUNA VERTEBRAL. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. VIOLAÇÃO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA NA RELAÇÃO DE CONSUMO. OFENSA À INTEGRIDADE PSÍQUICA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MÉTODO BIFÁSICO. MAJORAÇÃO.

Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais formulados pela usuária do plano de saúde, de modo a condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear os procedimentos prescritos pelo médico assistente da autora, bem como a reparar o dano moral no patamar de R$ 5.000,00. Pretensão recursal da consumidora direcionada à majoração da verba indenizatória; Insurgência da operadora de plano de saúde, a pretender a reforma da sentença para o reconhecimento da improcedência dos pedidos, ao argumento de se tratar de cirurgia eletiva e estética, sem cobertura pelo plano, por não constar do rol da ANS. Subsidiariamente, requereu a redução do valor compensatório. Tese da ré que não pode ser acolhida. Conjunto probante colacionado ao processo que evidenciou que os procedimentos indicados pelo médico não apresentaram caráter estético, mas, sim, terapêutico, pois tiveram como finalidade a prevenção do agravamento dos problemas de saúde acarretados com o gigantismo mamário, em especial na coluna, e a recuperação da saúde da usuária do serviço. Presença da hipertrofia mamária bilateral e dos problemas de saúde dela decorrentes, assim como da necessidade de realização da cirurgia que findaram definitivamente delineados no processo, tendo em vista que tais circunstâncias não foram desconstituídas pela operadora de plano de saúde, ônus que lhe cabia, sobretudo porque não produziu prova pericial. Inviável a adoção da tese de que o procedimento cirúrgico não tem previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pois, como se sabe, se trata de listagem mínima, que não implica na exclusão automática de qualquer outro procedimento que tenha desdobramento sobre a saúde do segurado, notadamente porque esse é o risco assumido pela operadora de plano de saúde, inclusive contratualmente. Lei 14.454/2022. Conclusão inarredável acerca da falha na prestação do serviço e dos danos acarretados com a conduta abusiva da fornecedora de serviços. Dano moral caracterizado, diante da violação da dignidade da pessoa humana na relação de consumo, com reflexos em sua personalidade. Grave defeito na prestação do serviço que causou ofensa à integridade psíquica da consumidora, uma vez que pôs em risco a sua saúde e violou seu sossego e paz de espírito. Quantum da reparação por dano moral apurado por meio da utilização do critério bifásico, a alcançar o valor de R$ 12.000,00. Honorários sucumbenciais da parte ré majorados para 15% sobre o valor da condenação. PROVIMENTO DO PRIMEIRO RECURSO E DESPROVIMENTO DO SEGUNDO RECURSO.... (Continua)