Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROCEDENTE. I. CASO EM EXAME.

A autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a operadora de plano de saúde, requerendo o reembolso integral de despesas médicas. A sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando a ré a arcar com o valor total de R$132.200,00, corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora. Recorre a ré, sustentando a improcedência do pedido e alegando que a beneficiária optou por tratamento fora da rede credenciada sem justificativas adequadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Discute-se se a apelante deve arcar com o reembolso integral das despesas médicas ou se tal reembolso deve ser limitado aos valores previstos no contrato. Há duas questões em discussão: (i) a existência de urgência/emergência ou de impossibilidade de atendimento na rede credenciada que justificasse o tratamento particular; e (ii) a comprovação dos valores gastos pela beneficiária. III. RAZÕES DE DECIDIR. O reembolso das despesas médicas deve ocorrer conforme os limites do contrato. Os documentos médicos apresentados não atestam a urgência ou a impossibilidade de atendimento na rede credenciada, sendo insuficientes para justificar a escolha de hospital fora da rede. A beneficiária comprovou os gastos com documentação não impugnada pela apelante, o que garante o direito ao reembolso, respeitando os limites contratuais. IV. DISPOSITIVO E TESE. Apelação conhecida e parcialmente provida. Tese de julgamento: «1. O reembolso deve respeitar os limites do contrato. 2. A ausência de comprovação de emergência e de impossibilidade de atendimento na rede credenciada inviabiliza o reembolso integral.x Legislação e Jurisprudência Relevantes Citadas: Legislação: Lei 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência: TJSP, Apelação Cível 1028222-15.2023.8.26.0564, Rel. José Carlos Ferreira Alves, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 30/10/2024; TJSP, Apelação Cível 1001735-14.2024.8.26.0292, Rel. Alvaro Passos, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 21/10/2024... (Continua)