Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE, MENOR IMPÚBERE, PORTADOR TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM SESSÕES DE PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, TODAS COM SUPERVISÃO EM ABA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE POR AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS PARA CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA, CONDENAR A RÉ A REEMBOLSAR INTEGRALMENTE O AUTOR DAS QUANTIAS DESPENDIDAS COM O TRATAMENTO DAS ENFERMIDADES DESCRITAS NA INICIAL, EM ATÉ SETE DIAS, A CONTAR DO PEDIDO POR ELE FORMULADO, SOB PENA DE MULTA EQUIVALENTE AO TRIPLO DE CADA VALOR CUJO REEMBOLSO FOR SOLICITADO, SEM PREJUÍZO DE OUTRAS SANÇÕES QUE SE FIZEREM NECESSÁRIAS, BEM COMO A PAGAR AO AUTOR, O MONTANTE DE R$10.000,00, A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DA PARTE RÉ. 1. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. 2. A OPERADORA DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR A COBERTURA DE TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO DO PACIENTE E COBERTOS PELO CONTRATO. APLICAÇÃO DOS VERBETES SUMULARES 211 E 340 DESTE TRIBUNAL. 3. LEI 14.454/22 QUE ALTEROU A LEI 9.656/1998. ROL DA ANS QUE PASSA A SER EXEMPLIFICATIVO POR PREVISÃO LEGAL. 4. ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATRAVÉS DO MÉTODO ABA QUE ESTÁ PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS, DE MODO QUE RAZÃO NÃO HÁ PARA NEGATIVA DE SUA COBERTURA. 4. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES DESDE O ADVENTO DA RN 469 DA ANS. 5. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DOS TRATAMENTOS MÉDICOS ESTÁ LIMITADA À REDE CREDENCIADA DA OPERADORA DE SAÚDE. TODAVIA, NOS CASOS EM QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO DISPONIBILIZE PROFISSIONAL HABILITADO EM SUA REDE CREDENCIADA, FICA OBRIGADA AO CUSTEIO INTEGRAL DE OUTRO PROFISSIONAL, NOS MOLDES DO ART. 4º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. 6. RECUSA ILEGÍTIMA. CONFIRMADA A TUTELA ANTECIPADA. 7. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. NEGATIVA INICIAL QUE SE DEU EM RAZÃO DE DIVERGÊNCIA QUANTO À INCIDÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECUSA QUE NÃO GEROU LESÃO À DIGNIDADE DO PACIENTE. 8. REFORMA DA SENTENÇA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.