Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. I. CASO EM EXAME. 1.

Recurso de apelação interposto pela ré contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando a liberação e custeio de procedimento cirúrgico de implante de prótese transcateter via aórtica (TAVI) prescrito ao autor, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, com base na não observância dos requisitos da ANS, é legítima. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o CDC, que não permite interpretação desfavorável ao beneficiário. 4. Procedimento previsto expressamente no rol de cobertura obrigatória da ANS, desde que atendidos os critérios da Diretriz de Utilização. 5. Embora o paciente não atenda ao critério de idade, o caso demanda abordagem diferenciada devido ao alto risco cirúrgico, justificando a cobertura do procedimento. 6. Operadora que não indicou tratamento substituto e com a mesma eficácia. IV. DISPOSITIVO E TESE. 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, mesmo sem cumprimento de todos os requisitos da ANS, pode ser considerada abusiva quando há prescrição médica e risco à saúde do beneficiário. 2. A função social do contrato e a proteção ao consumidor devem prevalecer em casos de negativa de cobertura de saúde. ... (Continua)