Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL.

Direito do Consumidor. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória. Plano de saúde. Paciente, menor de idade, diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA). Preliminar de falta de interesse processual. Presença do binômio necessidade/adequação (condição da ação), pois a parte autora demonstrara que o litígio somente poderia ser resolvido pela intervenção do Poder Judiciário. Preliminar rejeitada. Mérito. Tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e psicoterapia pelo método ABA/DENVER, que devem ser custeados, obrigatoriamente, pela operadora do plano de saúde, pois são multidisciplinares, previstos na própria normativa da ANS (RN 465, de 2021, com redação dada a partir da RN 539/2022). Tratamentos cobertos pelo plano de saúde que devem ser realizados em clínica credenciada, de forma ilimitada e conforme a prescrição médica, notadamente as sessões de psicoterapia, que não devem ser realizadas no ambiente da criança, consoante entendimento jurisprudencial. Reembolso das quantias despendidas em rede particular, referentes a procedimentos disponibilizados na rede credenciada, que deve considerar o preço e a tabela previstos no contrato, olhos postos na Lei 9.656/1998, art. 12, VI e no entendimento jurisprudencial sobre a matéria - integralmente reembolsados aqueles não oferecidos pelo plano de saúde. Dano moral não configurado. Divergência decorrente de interpretação de cláusula contratual. Reforma parcial da sentença. Sucumbência Recíproca. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.... (Continua)