Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DO CONTRATO. TUTELA ANTECIPADA. 1)

Decisão que deferiu tutela antecipada pedida pela parte autora para obrigar a ré a reativar seu plano de saúde e para que se abstenha de aplicar as regras de cobertura parcial temporária. 2) A autora era beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão por mais de três anos e fez a portabilidade para o plano operado pela ré de igual cobertura. Após o diagnóstico de câncer a operadora efetivou a sua exclusão em razão de não ter aderido à oferta de cobertura parcial temporária (CPT), após apuração unilateral de inconsistências/omissões nas informações prestadas na declaração de saúde (DS) acerca de doenças ou lesões preexistentes (DLP). 3) É vedada a exigência de DS no caso de portabilidade com mesma cobertura. A portabilidade dispensa CPT. Art. 2 e 21 da RN 438/18 da ANS. 4) Contrato coletivo por adesão que permanece válido, tendo a operadora realizado a exclusão de beneficiário. Exclusão que somente é possível na configuração de fraude não sendo possível pela mera não adesão ao CPT, como no caso. Fraude que, no caso de DLP, deve ser apurada pela ANS e não unilateralmente. Art. 24, p.u. I da RN 557/22 e arts. 15 e 16 da RN 558/22, ambas da ANS. 5) Fraude que decorreria da ciência do beneficiário de doença preexistente e não meramente da preexistência de doença. Perícia impertinente. Ciência de doença preexistente que deve demandar procedimentos de alta complexidade (PAC), sendo irrelevantes as demais. Ônus da prova da operadora. 6) RECURSO NÃO PROVID... (Continua)