Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Demanda ajuizada por menor diagnosticado com Síndrome Miastenia Congênita (CID 10 G702). Tratamento multidisciplinar. Sentença de parcial procedência que se reforma, para excluir o tratamento de fisioterapia motora pelo Método Intensivo PediaSuit.

1.Julgamento pela Segunda Turma do STJ, dos E REsp 1886929 e 1889704, por maioria, que definiu as seguintes teses: «1) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2). A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3). É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4).Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. Lei 14.454/2022, posteriormente promulgada disciplinando que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". No caso concreto, evidenciada a exclusão de cobertura em relação a uma específica metodologia, cuja eficácia não foi comprovada. 3. Apelante/ré que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro, incorporado ao elenco da ANS, para a delicada sintomatologia do autor. Súmula 340 deste TJRJ. Protocolo mantido para a quase totalidade das metodologias, excluindo-se o método PediaSuit. 3.1. As chamadas órteses utilizadas no Pediasuit/Therasuit consistem em uma vestimenta que acompanha o equipamento utilizado pelo profissional. Incidência dos arts. 17, parágrafo único, VII, da Resolução ANS 465/2021, e 10, VII da Lei 9656/98, que vedam a cobertura para próteses e órteses; 3.2. Os métodos Pediasuit e Therasuit necessitam de que os equipamentos sejam feitos sob medida para os pacientes, em subsunção à vedação legal. Precedentes do STJ e desta Corte de Justiça. 4. Decisão parcialmente reformada. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO