Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO REQUERIDO QUE INTEGRA O PRÓPRIO TRATAMENTO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A TENTATIVA E SUPERAÇÃO DO TRATAMENTO POR MEDICAMENTO ANTERIOR. RECUSA INDEVIDA. CONDUTA IMPRÓPRIA. DANO MORAL COGENTE.

Ação de obrigação de fazer consistente no fornecimento do tratamento prescrito pelo médico responsável para quadro de câncer de cólon, notadamente o medicamento Regorafenib (Stivarga), bem como de indenização de R$ 10.000,00 por danos morais pela negativa. Negativa de Cobertura. Conforme laudo médico juntado na inicial, verifica-se que o médico responsável solicitou o tratamento do quadro do autor com a droga indicada, justificando o seu uso pela ausência de resposta adequada aos medicamentos anteriores. Como cediço, no tratamento da doença, o medicamento de aplicação contínua integra o próprio procedimento terapêutico. Importante salientar que o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico. Nesse sentido, certo é que a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de fornecimento de medicamentos que integram o tratamento, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado. Inteligência dos enunciados de súmula . 211 e . 340 deste Tribunal. Precedentes deste TJERJ para o mesmo medicamento. Ademais, não se verifica impossibilidade de cobertura em razão do rol de cobertura obrigatória da ANS. A questão foi apreciada pelo STJ, conforme notoriamente divulgado, nos EResp . 1.886.929/SP e EResp . 1.889.704/SP no sentido de rol da ANS ser de taxatividade mitigada. Assentou o Colendo STJ que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada. Na hipótese em tela, conforme laudo médico particular, o paciente realizou tratamento prévio, sem efeito esperado, sendo necessária a introdução pelo medicamento prescrito. Logo, superadas as alternativas previstas na Diretriz de Utilização de referência do rol da ANS, devida a cobertura pelos medicamentos indicados em laudo médico. Recusa abusiva. Dano moral. Exsurge evidente, portanto, que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa a dignidade do paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. Aplicação do enunciado de súmula . 339 desta Corte de Justiça. Quantum reparatório adequadamente fixado em R$ 10.000,00, de acordo com critérios adotados em nossos julgados em hipóteses semelhantes. Recurso desprovido.... (Continua)