Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Apelação. Relação de consumo. Plano de saúde. Internação em caso de emergência. Negativa fundada em carência. Abusividade. Procedência.

Segundo previsão da Lei 9.656/98, art. 12, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quando contratados tais planos, devem ser respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, segundo as seguintes exigências mínimas, quando incluir internação hospitalar: cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, e cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar. Diz ainda o mesma Lei 9.656/98, art. 12, em seu, V, c, que quando o plano fixar períodos de carência, o prazo máximo dessa, para a cobertura dos casos de urgência e emergência, será de vinte e quatro horas. Já o art. 35-C, caput e, I, do mesmo supracitado diploma legal, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso em exame, a ação proposta visava permitir à parte autora, a autorização do plano de saúde da instituição ré para internação e tratamento de emergência decorrente de grave quadro de púrpura trombobocitopênica idiopática. Conforme se colhe do relatório médico, o autor necessitava de internação hospitalar e de se submeter ao tratamento de antibioticoterapia, sob o risco de ter complicações meníngeas, o que inclusive impedia sua alta hospitalar. O quadro descrito certamente se enquadra como emergência na medida em que lesões meníngeas podem evoluir para sérias complicações, o que é evidenciado pela impossibilidade de alta hospitalar do autor. Ao contrário do que sustenta a ré, a cobertura das emergências não se limita às primeiras doze horas de internação, tendo em vista que o art. 2º e 3º, XIV, da Resolução 259/2011 da ANS dispõe que deve ser prestado atendimento integral. Nesse sentido, considerando que a parte autora era beneficiária do plano de saúde da parte ré por período superior a 24 horas quando do pedido de internação de emergência, não se sustenta o argumento da parte agravante de que a negativa da autorização para a internação estaria respaldada na previsão contratual de período de carência. E essa conduta da ré ultrapassou o mero descumprimento de dever contratual, na medida em que o prestador de serviços, ao recusar a autorização para o procedimento, inviabilizou o pleno exercício do direito à saúde, com isso lesando de forma insofismável a sua dignidade, caracterizando verdadeiro dano moral. Verbetes sumulares 337 e 339 deste Tribunal de Justiça. Verba indenizatória no valor de R$ 6.000,00 se adequa aos critérios de razoabilidade, sem deixar de atender aos aspectos punitivos e pedagógicos necessários a repelir e evitar tais práticas lesivas aos consumidores. Recurso a que se nega provimento.