Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Apelação Cível. Plano de autogestão. Paciente idosa com lombalgia e alterações degenerativas. Cifoplastia. Autorização para o kit bilateral por balão e cimento ortopédico opacity + s/medicamento 27,2G que foi parcialmente negada, com a justificativa de que o material não tem cobertura obrigatória no rol vigente, a contrário da Vertebroplastia. Sentença de procedência que se mantém.

1.Laudos médicos que atestam a inexpugnável necessidade de realização do protocolo. Dor intensa. Urgência no procedimento ínsita ao quadro. 2. Ausência de previsão no rol obrigatório da ANS. Julgamento pela Segunda Turma do STJ, dos E REsp 1886929 e 1889704, por maioria, que definiu as seguintes teses: «1) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2). A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3). É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4).Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". Lei 14.454/2022, posteriormente promulgada disciplinando que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". 3. Recusa que é condicionada à indicação pela operadora de outro procedimento incorporado ao rol, que em tese fosse adequado à hipótese, bem como «eficaz, efetivo e seguro, o que não ocorreu. Não restou comprovado nos autos que ambos os procedimentos (Cifoplastia e Vertebroplastia) se equivalham, na eficácia, como alternativa terapêutica coberta para a enfermidade vivenciada pela autora. 4. Inteligência das Súmula 211/TJR e Súmula 340/TJRJ. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.