Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR E REALIZAR CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL REPARADORA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DANOS MORAIS. LAUDO MÉDICO. PACIENTE PORTADORA DE GIGANTOMASTIA. DORES NA COLUNA E DIFICULDADE DE LOCOMOÇÃO. NECESSIDADE DE CIRURGIA REPARADORA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE CIRURGIA REPARADORA OU FUNCIONAL. GARANTIA EXPRESSA DA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS OU TRATAMENTO DE SAÚDE NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SÚMULA 343 DESTE TRIBUNAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Trata-se de ação obrigação de fazer cumulada com indenizatória visando compelir o plano de saúde réu a autorizar cirurgia de mamoplastia reparadora. 2. Necessidade atestada em laudo médico, que relatou que a paciente é portadora de gigantomastia bilateral, que lhe causa dores na coluna, impossibilitando-a de exercer atividades esportivas. 3. Réu que confirmou a recusa, alegando exclusão contratual da cobertura. 4. Por não se tratar de procedimento estético, é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, para redução de mamas. 5. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios garantidores expressos quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 6. A recusa mostrou-se abusiva, violando a boa-fé objetiva e o dever de probidade que regem as relações contratuais, surpreendendo a consumidora, já evidentemente combalida emocional e fisicamente pela doença que a acomete, causando-lhe um profundo dissabor, juridicamente relevante, que excede a órbita do mero aborrecimento, causa suficiente para configurar o dano moral. 7. Configurada a falha na prestação do serviço, demonstrado o nexo de causalidade entre a recusa indevida e o dano, ensejando a obrigação de a operadora ré autorizar a realização da necessária cirurgia reparadora, bem como o dever de indenizar a autora do dano moral causado. 8. Dano moral sofrido pelo genitor que, além de ser o responsável financeiro pelo plano de saúde, acompanhou sua filha durante o tratamento e na busca de autorização para realização da cirurgia reparadora, que traria para sua filha uma melhora qualidade de vida, indevidamente negada pela operadora de plano de saúde. 9. Conforme pacificado na Súmula 209 deste Tribunal, Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial. 10. O quantum indenizatório arbitrado a título de compensação do dano moral, fixado em R$ 5.000,00 para paciente e R$ 2.000,00 para seu genitor, tendo em conta a aflição da autora diante dos atestados problemas de saúde, encontra-se em consonância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observado ainda o disposto no art. 944 do Código Civil e a Súmula 343 deste Tribunal. 11. Desprovimento do recurso.... (Continua)