Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓRTESES E PALMILHAS NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. PROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, tendo, como causa de pedir, a recusa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de pares de órteses e palmilhas para o terceiro autor, criança portadora de doença granulomatosa crônica. 2. Sentença de procedência. 3. Lei 9.656/98, art. 10, VII e Súmula 112 deste TJRJ. Obrigação de custeio dos materiais ligados ao ato cirúrgico. 4. Nos termos da jurisprudência do Eg. STJ, «Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico (v. AgInt no REsp. 1.974.486, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.). 5. Negativa que não foi indevida, à míngua de previsão contratual, regulatória ou legal para o custeio. 6. Provimento do recurso, para reformar a r. sentença e julgar improcedente a pretensão autoral.... (Continua)