Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DESPESAS MÉDICAS PAGAS PELA AUTORA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

Irresignação da autora visando a condenação da ré ao pagamento integral das despesas médicas despendidas com a realização de cirurgia. Comprovação da necessidade da cirurgia de urgência. Hemorragia transvaginal e dor pélvica incapacitante. Cirurgia por videolaparoscopia indicada por profissional, com a implantação de DIU Mirena no mesmo procedimento cirúrgico. Diagnóstico de endometriose. Consumidora que assumiu o pagamento da intervenção cirúrgica, ante a inexistência de profissionais na rede credenciada da ré. Inversão do ônus da prova. Ré que não comprova a existência de profissional habilitado no momento do atendimento de urgência. Limites contratuais para reembolso que não se aplicam à hipótese. Realização da intervenção por profissionais não credenciados que não decorreu da opção da paciente, mas de situação excepcional, que autoriza o ressarcimento pretendido. Lei 9656/98, art. 12, VI prevê, como regra, a possibilidade de reembolso integral das despesas realizadas, fora da rede credenciada quando não for possível a utilização dos serviços próprios, o que é a hipótese dos autos. Entendimento do STJ, no julgamento do AGINT no ARESP 1.289.621/SP, no sentido de que «o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento". Nos termos do referido dispositivo legal, impõe-se o reembolso integral das despesas médicas comprovadamente pagas pela autora, abatido o valor do reembolso parcial já realizado, tudo a ser apurado em liquidação de sentença, com juros a partir da citação e correção monetária desde o desembolso. Negativa de ressarcimento que causa dano moral. Falha na prestação de serviço que viola o princípio da boa-fé objetiva, levando à perda de tempo útil do consumidor. Danos morais configurados. Verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Inversão da sucumbência. PROVIMENTO DO RECURSO.... (Continua)