Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA COBERTURA -

Autor falecido, que era portador de obesidade mórbida com indicação de cirurgia bariátrica - R. sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré ao custeio de cirurgia prescrita - Recurso da ré com preliminar de cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de perícia médica para atestar se o procedimento tinha caráter de urgência ou emergência - Prova pleiteada desnecessária - Relatórios médicos juntados aos autos que foram suficientes para julgamento da lide - Mérito - Negativa de cobertura por preexistência de obesidade mórbida, da qual o então autor tinha ciência - Havendo indícios de omissão de doença preexistente, a Resolução Normativa ANS 558/2022 determina que o plano de saúde comunique ao beneficiário, oferecendo-lhe Cobertura Parcial Temporária ou Agravo (acréscimo no valor da contraprestação) ou solicite a abertura de processo administrativo junto à ANS - Ré que não demonstrou o cumprimento de tais requisitos a autorizar a negativa de cobertura assistencial - Boa-fé do consumidor que era presumida - Operadora do plano de saúde que não exigiu exames médicos antes da contratação - Ilicitude de negativa de cobertura ao procedimento requisitado sem demonstrar que o falecido omitiu, deliberadamente, informações relevantes sobre o seu estado de saúde, comprovando, desta forma, a má-fé - Incidência da Súmula 609 do E. STJ e Súmula 105 deste E. Tribunal de Justiça - Alegação de que o então beneficiário do plano não teria preenchido as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS (DUT 27), por não ter comprovado prévio tratamento clínico conservador ao menos por dois anos - Exigência que não se justifica - Não pode a resolução da ANS e nem a operadora do plano de saúde se sobrepor ao especialista e negar a cobertura ainda que não tenha sido cumprido o prévio tratamento clínico pelo período de dois anos - Tratamentos, ademais, em desacordo com o estabelecido na Diretriz de Utilização (DUT ANS) que é de cobertura obrigatória desde que haja prova da eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, §13, I) - Cirurgia bariátrica que é opção terapêutica segura e eficaz para tratamento de obesidade mórbida e comorbidades associadas - Manutenção da sentença na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)