Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO. UNIMED NOVA FRIBURGO (RÉ). AÇÃO PROPOSTA POR PESSOA JOVEM (35 ANOS). NARRA QUE, NA INFÂNCIA, AOS 5 (CINCO) ANOS, SOFREU PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE RESULTOU EM ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS IRREVERSÍVEIS, TAIS COMO FRAQUEZA MUSCULAR EM MEMBRO INFERIOR. APRESENTA QUADRO CLÍNICO COMPATÍVEL COM CONVULSÕES DISSOCIATIVAS CID X F 44.5, TENDO NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO PSIQUIÁTRICO CONTÍNUO.. LAUDO PERICIAL DE FLS. 470/478, CONCLUSIVO NO SENTIDO DE QUE: «A AUTORA NECESSITA DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO, FISIOTERAPIA MOTORA PARA MEMBROS INFERIORES (FORTALECIMENTO E EQUILÍBRIO), 4X SEMANA, PSIQUIÁTRICO E NEUROLÓGICO (1X MÊS OU QUANDO SE FIZER NECESSÁRIO), PSICOLÓGICO (1X SEMANA) (FLS. 475). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A UNIMED RÉ A FORNECER O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR À AUTORA, COMPOSTO POR TERAPIAS DE SUPORTE MULTIDISCIPLINAR DE PSICOTERAPIA, NO MÍNIMO UMA VEZ POR SEMANA, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA ESPECIALIZADA EM REABILITAÇÃO MOTORA, NO MÍNIMO QUATRO VEZES POR SEMANA E, PSIQUIATRIA, PELO MENOS UMA VEZ POR MÊS, OU QUANDO SE FIZER NECESSÁRIO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA DE FLS. 104/105 E LAUDO PERICIAL DE FLS. 470/478, A SER REALIZADO EM CLÍNICA CONVENIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DA AUTORA OU, CASO NÃO HAJA UNIDADE DE SAÚDE CONVENIADA, EM CLÍNICA EVENTUALMENTE APONTADA PELA AUTORA; B) CONDENAR A UNIMED RÉ A INDENIZAR A AUTORA PELOS DANOS MATERIAIS SUPORTADOS, RELATIVOS AOS VALORES COMPROVADAMENTE PAGOS A TÍTULO DE CONSULTAS PSIQUIÁTRICAS, OBSERVADA A PRESCRIÇÃO QUINQUENAL E OS REEMBOLSOS JÁ ADIMPLIDOS PELA UNIMED AO LONGO DOS ANOS, A EXEMPLO DO QUE CONSTA ÀS FLS. 281/282; C) CONDENAR A UNIMED/RÉ A EFETUAR O PAGAMENTO DE DEZ MIL REAIS A TÍTULO DE DANO MORAL. INCONFORMADA, A UNIMED APELA. REQUER A REFORMA DA SENTENÇA. ALTERNATIVAMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR FIXADO DOS DANOS MORAIS. NÃO ASSISTE RAZÃO À UNIMED. CONFORME LAUDO PERICIAL, A AUTORA NECESSITA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO, COM ACOMPANHAMENTO DE PSIQUIATRA, NEUROLOGISTA E PSICÓLOGO PARA O FORTALECIMENTO DOS MEMBROS INFERIORES, MELHORA DO EQUILÍBRIO E CONTROLE DAS CRISES CONVULSIVAS DISSOCIATIVAS. O JUÍZO DETERMINOU A PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS EM CLÍNICA CONVENIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DA AUTORA SENDO QUE, APENAS NA HIPÓTESE DE NÃO EXISTIR UNIDADE DE SAÚDE CONVENIADA, A AUTORA PODERÁ ESCOLHER CLÍNICA PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 539 DA ANS QUE ALTEROU A RESOLUÇÃO 465, AMPLIANDO AS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. ALÉM DISSO, A LEI 14.454/22, PROMOVEU ALTERAÇÃO DA LEI 9.656/98, PARA AFASTAR A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, «ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR". COM EFEITO, DIANTE DA NOVA LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA ACERCA DO TEMA, VERIFICA-SE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS CARACTERIZA LISTAGEM APENAS DE REFERÊNCIA PARA OS PLANOS DE SAÚDE, NÃO SENDO TAXATIVO. UTILIZAÇÃO DO TRATAMENTO QUE SE FAZ URGENTE E IMPRESCINDÍVEL PARA A AUTORA. PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE ASSEGURADOS. CONTRATAÇÃO DO PLANO QUE TEM COMO ESCOPO A COBERTURA DO TRATAMENTO NECESSÁRIO. PROBABILIDADE DO DIREITO MANIFESTA, DECORRENDO O PERIGO DA DEMORA NO RISCO DE DANO IRREPARÁVEL À SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. VALOR DO DANO MORAL QUE NÃO MERECE NENHUM REPARO EM RAZÃO DA GRAVIDADE DA CONDUTA RECALCITRANTE DA UNIMED QUE NÃO COMPROVOU TER INDICADO MÉDICOS ESPECIALIZADOS E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR APTA A REALIZAR O TRATAMENTO DE SAÚDE DE QUE NECESSITA A AUTORA, NÃO SE DESINCUMBINDO DE SEU ÔNUS PROBATÓRIO, NOS TERMOS DO ART. 373, II DO CPC. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 59, 210, 211 E 340 DO TJRJ. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO APELO DA UNIMED.