Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Paciente portadora de Transtorno do Espetro Autista (TEA) - Indicação médica para tratamento pelo método ABA, com indicação para acompanhamento multidisciplinar - Decisão que deferiu, em parte, a tutela de urgência pleiteada pela autora, ora agravada, para determinar que a requerida, ora agravante, «forneça o seguinte tratamento: a) Terapia comportamental ABA- 40 horas semanais - com supervisão de um especialista em ABA, em ambiente natural; b) Fonoaudiologia especializada em autismo com ensino em comunicação alternativa e PROMPT; c) Terapia Ocupacional com integração sensorial- 3 vezes por semana; d) Psicomotricidade - 3 vezes por semana; e) Psicopedagogia - 3 vezes por semana, conforme relatório médico, tendo ressaltado que o atendimento deve se dar preferencialmente no município do beneficiário e, acaso não seja possível, admissível em outra cidade de abrangência do contrato - Irresignação da ré - Não acolhimento - Recusa de custeio - Abusividade - Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto - Observação da RN 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN 465 de 2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Aplicação do disposto no Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, com redação alterada pela recente Lei 14.454/2022 - Tratamento que deve ser preferencialmente realizado em clínicas credenciadas - Caso inexistentes clínicas ou profissionais capacitados no método indicado, e na forma prescrita pelo médico que assiste o paciente, justifica-se o custeio integral dos valores relativos ao tratamento em clínica não credenciada - Decisão que não incluiu tratamento em ambiente escolar ou domiciliar - Decisão mantida - Recurso desprovido.... (Continua)