Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Plano de saúde. Relação de consumo. Demanda ajuizada com objetivo de compelir o plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras em paciente pós-cirurgia bariátrica. Sentença de procedência. Condenação da ré ao custeio das cirurgias indicadas pelo médico da autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Apelação interposta pelo plano de saúde.

Tema 1.069 do Superior Tribunal de Saúde: «(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Cabe a operadora do plano de saúde, na forma do CPC, art. 373, II, comprovar que os procedimentos negados eram puramente estéticos, o que não ocorreu na presente hipótese. Dano moral não configurado, em virtude de dúvida razoável sobre a obrigação de conceder as cirurgias pleiteadas, quando da propositura da demanda. Provimento parcial da Apelação da ré.