Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INSUMO INDISPENSÁVEL À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO «RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE NEURALGIA DO TRIGÊMEO, DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR. ALEGAÇÃO DE QUE TAL PROCEDIMENTO/INSUMO NÃO CONSTARIA DO ROL DA ANS. IRREALIDADE. COMPROVADA INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS ANTERIORES. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PREVISTO NA RN 465/2001, ANEXO II, DUT 62. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM REPARATÓRIO RAZOAVELMENTE FIXADO. MANUTENÇÃO DO DECISUM.

Cinge-se a controvérsia recursal quanto à sustentada obrigatoriedade da operadora de plano de saúde ré a proceder ao reembolso da quantia despendida pelo demandante com a aquisição de três «kits de rizotomia para realização de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento da sua doença, cuja cobertura é prevista em contrato firmado entre as partes, uma vez que o insumo não foi autorizado pela empresa. In casu, tem-se que a parte autora comprovou sofrer de neuralgia do trigêmeo, e que, a partir do ano de 2012, realizou diversas cirurgias para tratamento da doença, não tendo, contudo, logrado o efeito com elas esperado, razão pela qual, foi-lhe recomendada por seu médico assistente a realização de uma nova cirurgia, com utilização de 03 kits para rizotomia percutânea do trigêmeo, insumo que foi negado pela empresa ré. No ponto, vale destacar que, com esteio no que dispõe o CDC, art. 51 e o CCB, art. 422, a recusa da ré foi arbitrária, mormente se considerado que a cláusula contratual que, alegadamente, excluiria tal cobertura foi redigida de forma genérica, não possuindo, assim, o condão de afastar a cobertura do tratamento de que necessita o consumidor. Ademais, tem-se que a alegação de necessária manutenção do equilíbrio contratual não serve ao desiderato de justificar a aplicação de cláusula excludente ao tratamento adequado à doença cuja cobertura esteja expressamente prevista no contrato, já que, se a doença em questão é coberta pelo plano contratado, inconcebível o afastamento do tratamento cirúrgico que lhe seja indispensável. Em assim sendo, existindo previsão de cobertura para a doença que acomete o paciente, revela-se justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento que lhe seja recomendado por seu médico assistente. Para mais além, tem relevância destacar o entendimento sedimentado pelo STJ, no julgamento do EREsp 1.889.704: «A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol". Ora, tendo o demandante se submetido a pretéritos tratamentos sem observada eficácia para a cura da neuralgia do trigêmeo que o aflige, bem como sendo o procedimento da rizotomia percutânea com radiofrequência incorporado ao rol da ANS em 2014, através da DUT 62, certo é que o tratamento deveria ter sido integralmente coberto pela operadora de plano de saúde, havendo de ser reembolsada a quantia indevidamente paga pelo apelado a esse título. Ora, colhe-se da mencionada DUT 62 da RN 465/2001, Anexo II, da ANS, que o tratamento aqui perseguido encontra-se previsto em seu rol de procedimentos e diretrizes, de forma que a ré não pode negar-se à cobri-lo, mormente se não restou sequer alegado nos autos que o paciente não tenha preenchido os requisitos exigidos para a realização do procedimento cirúrgico de que necessitara. Dessa forma, correta a sentença que condenou a empresa ré ao reembolso dos valores indevidamente despendidos pelo autor para realização de procedimento cirúrgico integralmente coberto por seu plano de saúde. Quanto à quantificação da indenização devida a título de compensação por danos morais, deve-se considerar a gravidade da lesão, sendo, portanto, o valor compatível com a expressão axiológica do interesse jurídico violado, na perspectiva de restaurá-lo, obedecidas a razoabilidade, proporcionalidade, equidade e justiça, atendendo as funções punitiva, pedagógica e compensatória. Nesse contexto, considerando o evidente sofrimento experimentado pela parte autora, o quantum indenizatório foi razoavelmente fixado em R$ 6.000,00. Recurso conhecido e desprovido.... (Continua)