Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. SENTENÇA PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, QUE SE MANTÉM.

Menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de acompanhamento multidisciplinar regular em psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional, conforme prescrição do médico assistente. Sentença de parcial procedência dos pedidos, com a cobertura do tratamento proposto, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos materiais de R$ 5.000,000 em favor do menor e de R$ 3.000,00 para cada genitor. Apelo da ré, mas que não colhe. Relação de consumo. CDC que estabelece objetivamente a distribuição da carga probatória em desfavor do fornecedor (art. 12, §3º e art. 14, §3º), que somente não será responsabilizado se provar que o defeito inexiste, ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros, sendo que a parte ré não se desincumbiu de tal ônus. Afirmação de que não restaram comprovadas as alegações autorais, que não é capaz de afastar sua responsabilidade, porque não constitui prova da legítima recursa à cobertura. Elementos existentes nos autos, em especial Relatório Médico, demonstrando a necessidade do tratamento. Entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, Rel. Min: Luis Felipe Salomão, Sessão de 08/06/2022), no sentido da taxatividade do Rol de Coberturas obrigatórias editado pela ANS, mas reconhecendo, excepcionalmente, a possibilidade da cobertura de tratamento indicado pelo médico, em não havendo substituto terapêutico. Recente alteração, de qualquer forma, na Lei 9.656/1998 (com redação dada pela Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022). Rol da ANS que constitui referência básica, afastando a taxatividade. Dano moral configurado. Quebra da justa expectativa quanto à cobertura dos procedimentos cirúrgicos indicados. Verba indenizatória fixada pela sentença, que não atenta contra os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo modificação. Súmula 343, deste Tribunal. Recurso desprovido. Condenação da recorrente em honorários recursais (art. 85, §11, do CPC).... (Continua)