Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE RETROGNATISMO MANDIBULAR E HIPOPLASIA MAXILAR.

I. Caso em exame 1. Trata-se de demanda por meio da qual pretende o autor a condenação da parte ré a arcar com todos os custos do procedimento cirúrgico para correção de retrognatismo mandibular e hipoplasia maxilar, ao qual se submeteu em agosto de 2020, bem como a uma indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 30.000,00. Esclarece que propôs demanda anterior, a qual tramitou no JEC, sob o número 0013639-43.2020.8.19.0208, em que foi deferida a tutela de urgência para determinar que a parte ré custeasse todo o procedimento cirúrgico, todavia o feito foi extinto sem análise do mérito, com a consequente revogação da tutela antecipada. 2. A sentença julgou procedente em parte o pedido, nos seguintes termos: ¿... para CONDENAR, solidariamente, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A nas seguintes parcelas: 1. DECLARAR O direito do autor quanto à cobertura do procedimento cirúrgico pelo qual se submeteu em AGOSTO/20, a cirurgia de RETROGNATISMO MANDIBULAR E HIPOPLASIA MAXILAR; 2. Pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescido de correção monetária na forma da lei desde a data da presente sentença e juros de 1% (um por cento) ao mês, estes contados desde a data da citação. JULGO IMPROCEDNETE o pedido de «Que as empresas ré custei os honorários do cirurgião crânio Bucomaxilofacial, indicado nos autos (...) no valor de R$ 24.400 (VINTE QUANTRO MIL E QUATROCENTOS REAIS), já que o próprio autor buscou outros médicos credenciados ao plano e todos se recusaram a realizar tal procedimento". CONDENO a parte AUTORA ao pagamento de 1/3 das custas, despesas processuais, taxas e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 4.540,00, observada a JG. CONDENO a parte ré, solidariamente, ao pagamento de 2/3 das custas, despesas processuais, taxas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação.¿ II. Questão em discussão 3. Recorrem as partes, pugnando o autor pela condenação da parte ré a pagar os honorários dos profissionais que realizaram a cirurgia, pugnando a administradora do plano para que seja reconhecida sua ilegitimidade passiva, ou, caso ultrapassada a preliminar, para que sejam julgados improcedentes os pedidos ou, ainda, reduzido o valor da indenização por dano moral, e pugnando a operadora do plano de saúde pela improcedência do pedido ou, subsidiariamente, pela redução da indenização por danos morais. III. Razões de decidir 4. A preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela Qualicorp Administração e Serviços Ltda. deve ser rejeitada, eis que integra a cadeia de prestação de serviços juntamente com a Sul América Companhia de Seguro Saúde, sendo ambas as rés solidariamente responsáveis, na forma dos arts. 7º, parágrafo único, e 25 § 1º do CDC. 5. No mérito, a operadora de saúde ré aduz que o procedimento cirúrgico ao qual se submeteu o autor não estaria coberto pelo plano, todavia, observando-se os documentos anexados com sua defesa, infere-se que a cirurgia foi negada não por ausência de cobertura contratual, mas porque, segundo a junta médica, esta não seria pertinente/necessária. 6. Saliente-se que não se admite a escolha pela operadora do plano de saúde de limite que lhe seja conveniente para o tratamento das doenças que afligem seus conveniados ou a escolha da modalidade de tratamento a ser ministrado, cabendo ao médico que assiste o paciente a escolha do melhor tratamento e não à operadora de plano de saúde, incidindo na espécie as Súmulas 340 e 211 deste TJRJ; 7. Acertado, assim, o reconhecimento da ilegitimidade da recusa da parte ré em custear o procedimento prescrito ao autor, impondo-se-lhe o dever de indenizar os prejuízos daí decorrentes. 8. Por sua vez, a sentença deve ser reformada no que tange à improcedência do pedido de custeio dos honorários dos profissionais envolvidos na realização da cirurgia, ao fundamento de que o cirurgião não é credenciado do plano, na medida em que se o procedimento era de cobertura obrigatória, este deve ser custeado integralmente pelo plano de saúde, sendo certo que caberia à ré indicar profissional credenciado, ônus do qual não se desincumbiu, devendo, portanto, arcar com o custeio integral dos honorários de profissional não credenciado, conforme orçamento anexado aos autos, o qual não foi impugnado especificamente pela parte ré. 9. Ademais, em sua defesa, tanto no presente feito quanto no processo que tramitou no JEC, a parte ré não aduz que o procedimento foi recusado porque o profissional que o realizaria não era credenciado do plano de saúde, mas porque o mesmo não seria pertinente/necessário. 10. Considerando que a cirurgia foi realizada na vigência da tutela antecipada deferida nos autos do processo 0013639-43.2020.8.19.0208, que tramitou no JEC, há a possibilidade de que a parte ré já tenha efetuado o pagamento dos honorários dos profissionais envolvidos. Logo, impõe-se ressalvar que a parte ré deverá efetuar o pagamento dos honorários caso já não o tenha feito. 11. Dano moral configurado, observando o quantum indenizatório os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 12. No que tange aos ônus sucumbenciais, a sentença deve igualmente ser reformada para que recaiam exclusivamente sobre a parte ré, visto que, ainda que eventualmente já tenha sido efetivado o pagamento dos honorários dos profissionais que realizaram a cirurgia, e, sendo assim, fosse mantida a improcedência do respectivo pedido, o autor teria decaído de parte mínima do pedido, sendo aplicável ao caso o disposto no art. 86, parágrafo único, do CPC. IV. Dispositivo 13. Recurso da parte ré desprovido. Recurso do autor provido. _________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; arts. 7º, parágrafo único, e 25 § 1º do CDC; art. 86, parágrafo único, do CPC. Jurisprudência relevante citada: 0004336-09.2018.8.19.0003 - APELAÇÃO Des(a). JDS FERNANDA FERNANDES COELHO ARRABIDA PAES - Julgamento: 27/07/2020 - TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; Súmulas 340 e 211 deste TJRJ; Súmula 343/TJRJ.