Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE INTEGRAÇÃO GLOBAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

Abusividade na negativa de cobertura da integralidade das terapias destinadas ao tratamento do paciente, com diagnóstico de provável infecção congênita por vírus Zika, portador de transtorno do déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade. A solução da questão não passa pelo fato de alguns tratamentos não constarem no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, tendo em vista que se há cobertura para alguns tratamentos, tais como psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, não se mostra razoável a exclusão de outras opções terapêuticas para o tratamento da condição que acomete o menor apelado, ao argumento de não estar incluído no rol de procedimentos da ANS, uma vez que o referido rol contém apenas previsão de procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde, consoante os termos da Lei 14.454/2022. Observância da Resolução Normativa º 539/2022 e 541/2022, da ANS. Súmulas 211, 340 e 343, do TJRJ. Desse modo, diante da previsão legal de cobertura para o diagnóstico do autor, entendimento jurisprudencial do STJ e diretrizes adotadas pela ANS, não se mostra razoável a exclusão de opções terapêuticas, na forma indicada pelo médico assistente do apelado. Limitação das sessões do tratamento prescrito ao autor que importa em verdadeira restrição dos direitos inerentes à natureza do próprio contrato. Inteligência do CDC, art. 51, IV. Obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar de musicoterapia para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, por ser considerado um método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência. Já em relação à prestação da psicopedagogia, obrigatória pelo plano de saúde, desde que o serviço seja realizado por profissional de saúde em ambiente clínico, não havendo obrigatoriedade de fornecimento de apoio terapêutico em ambiente domiciliar, escolar ou realizado por profissional de ensino (REsp. Acórdão/STJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024). No entanto, importa considerar que a obrigatoriedade da empresa operadora de saúde, no sentido de cobrir os custos com tratamentos médicos, está limitada à sua rede credenciada, cujo contratante se dispôs a aderir no ato da contratação. Nessa linha, nos termos da Lei 9.656/98, art. 12, VI, o reembolso dos gastos do contratante, que faz a escolha pelo tratamento com outro profissional ou estabelecimento fora da rede credenciada do plano, está limitado ao valor das obrigações contratuais praticadas pela empresa operadora de plano de saúde. Reembolso integral apenas nas hipóteses em que a operadora de plano de saúde não disponibilize profissional ou clínica habilitados em sua rede credenciada, no caso de inobservância de prestação assumida no contrato ou de descumprimento de ordem judicial. Dano moral configurado. Valor indenizatório de R$ 3.000,00 mantido, eis que adequado, razoável e proporcional ao caso. Lei 12.764/2012. Nas indenizações por danos morais, diante da relação contratual, o termo inicial dos juros de mora é a data da citação, nos termos do CCB, art. 405. Sentença que merece reforma apenas para (i) limitar a obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia a ambiente clínico e por profissional de saúde, afastando a obrigatoriedade em ambiente domiciliar ou escolar; e (ii) na hipótese de indisponibilidade da rede credenciada no município do demandante, a operadora ré deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Precedentes do STJ, TJRJ e deste Relator. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.... (Continua)