Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Apelação cível. Ação movida por menor autista contra plano de saúde. Cobertura para método ABA. Auxiliar terapêutico. Sentença de parcial procedência. Recursos de ambas as partes.

1.Preliminar. Preclusão. Valor da causa já foi objeto de agravo de instrumento. 2.Preliminar. Nulidade da perícia. Rejeição. Insurgência da ré decorrente de inconformismo com as conclusões do expert. 3. Mérito. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Lei 12.764/2012. Questão está resolvida com a edição da RN 539/2022 ANS, que alterou a RN 465, incluindo cobertura obrigatória para métodos específicos em tratamento de autismo. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Caráter experimental. Rejeição.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. 4.Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. RN 469 da ANS estabelece número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Atendimento deve ocorrer na cidade de residência do autor, sob pena de custeio integral de clínica particular, não credenciada. Inteligência da RN 259/11 ANS. 5.Coparticipação. Ausência de previsão contratual. Acompanhante terapêutico. Atuação voltada para área social e de aprendizagem. Atividade não abrangida pelo contrato de plano de saúde. 6.Caracterização de dano moral. Ilícito que consistiu na indevida recusa de cobertura, não se tratando de questão meramente contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia aflição psicológica e de angústia no espírito do autor. Apelações não providas