Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP PLANO DE SAÚDE -

Paciente portador de Transtorno do Espetro Autista (TEA) - Indicação médica de tratamento multidisciplinar, pelo método ABA, com sessões de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicoterapia cognitivo-comportamental, fonoaudiologia, psicomotricidade, equoterapia, musicoterapia, hidroterapia, acompanhante terapêutico escolar e educador físico - Pedido de custeio do tratamento, reembolso de tratamentos particulares e indenização por danos morais - Sentença de parcial procedência que determinou o custeio de parte das terapias e pelo modo convencional - Insurgência de ambas as partes - Abusividade na recusa - Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto - Rol da ANS que estabelece apenas parâmetros mínimos de cobertura - Pareceres elaborados pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, NAT-jus/SP, que deve ser considerado como mera orientação - Indicação para que o tratamento seja feito pelo método ABA que deve prevalecer - Observação da RN 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN 465 de 2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Aplicação do disposto no Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, com redação alterada pela recente Lei 14.454/2022 - Sentença que não apreciou o pedido em relação a alguns dos tratamentos - Possibilidade do julgamento imediato da questão, sem necessidade de retorno à origem - Tratamento que deve englobar as terapias prescritas em laudo médico, excluindo-se apenas custeio de acompanhante escolar, psicopedagogia fora do ambiente clínico e educador físico - Danos morais não configurados - Mero inadimplemento contratual - Danos materiais não verificados - Tratamentos que foram realizados antes do laudo médico e da negativa indevida - Recursos parcialmente provido... (Continua)