Jurisprudência Selecionada

Doc. LEGJUR 285.6956.3244.4341

1 - TJSP Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de saúde. Autora que é portadora de «Transtorno do espectro autista -TEA (CID10 - F84.0). Negativa de cobertura para seu tratamento pelo método ABA/Denver. Ré que alega ausência de previsão no rol da ANS, taxatividade e tratamento experimental. Negativa afastada, segundo inclusive o recentemente decidido pela 2ª Seção do STJ, quanto à taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Tratamento que foi incluído no referido rol de coberturas, quando da edição da RN 469 (julho de 2021), que assegurou cobertura ilimitada para «pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo (item 4, anexo). Corretamente determinada a cobertura do tratamento, conforme entendimento adotado pelo Enunciado 39 desta E. 3ª Câmara de Direito Privado, em atenção a atual posição do STJ. Tratamento que deve ocorrer, preferencialmente, em clínica credenciada à Ré. Ré que não alegou ser a Clínica Humanizare não credenciada. Reembolso, acaso necessário, que deve observar os limites do contrato. Pagamentos em aberto que são de responsabilidade da Operadora de saúde. Abusividade verificada quanto à pretendida disponibilização de terapia em ambiente escolar e domiciliar, pois extrapolam os limites do contrato de seguro-saúde (Enunciado dessa Câmara - 39.1). Responsabilidade ora afastada. Sentença de procedência reformada em parte. Sucumbência mantida como prevalentes à Ré, mas sem majoração dos honorários. Recurso parcialmente provido

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