Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Apelação - Ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência - Plano de Saúde - Cobertura de tratamento multidisciplinar - Transtorno do espectro autista (TEA- CID 10 F 84) - Recusa da ré, em custear o tratamento do autor com utilização do método ABA, fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Sentença de parcial procedência para condenar a ré a custear, de forma integral e por período indeterminado, o tratamento médico prescrito ao autor, consistente em psicoterapia, terapia ocupacional, fonoterapia e terapia psicomotora, através do método ABA, todas em ambiente clínico, sem limite de sessões, nos termos do relatório médico de fls. 35/36, em clínica da rede credenciada da ré- Insurgência do autor- Taxatividade do rol da ANS que não pode ser considerada absoluta - Prevalência da prescrição médica- Incidência da Súmula 102/TJSP- Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, art. 10, § 13º, que passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS - Recente resolução da ANS que incorporou novos métodos de terapias para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (Resolução 539/2022), como no caso - Sem limite de sessões, conforme Resolução 469 da ANS - Abusividade da recusa de cobertura (arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC). Psicopedagogia - Cobertura devida desde que realizada em ambiente clínico e por profissional da saúde - Precedentes do STJ. Musicoterapia- Cobertura devida - Precedente. Referidos tratamentos devem ser realizados em clínicas credenciadas, com reembolso integral do tratamento, caso inexista, entre os credenciados, clínica capacitada - Recurso parcialmente provido