Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Recusa a custeio de medicamento indispensável para o tratamento de câncer. Dever de indenizar. Critérios de arbitramento.

1. Inicialmente, ressalto que o caso trazido à lume distingue-se daquele julgado pela Corte Superior de Justiça, no Resp 1712163/SP, pelo rito dos recursos repetitivos, na medida em que o medicamento indicado para o caso da autora possui registro na ANVISA, ainda que para tratar patologia diversa. 2. a Lei 9.656/98, art. 12, em seu, I, ¿b¿, é claro ao dispor que, quando o plano incluir tratamento ambulatorial (o que é o caso dos autos), não poderá haver limitação de tratamentos e procedimentos solicitados pelo médico assistente. 3. Outrossim, carece de juridicidade a alegação de que a negativa se justifica porque o medicamento é ¿Off Label¿, pois o E. STJ, no julgamento do REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018, entendeu que ¿Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. O caráter experimental a que faz referência a Lei, art. 10, I 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.¿ 4. Ressalte-se que a autora está em situação de desigualdade em face da ré, que possui um maior e evidente poder na relação havida entre as partes. Ou seja, há a necessidade de interpretar-se a situação existente privilegiando os princípios da função social, da boa fé e no dever de cooperação decorrente deste último, que estão presentes nas relações contratuais como a que ora se examina, com o intuito de reequilibrar-se a relação jurídica entre os ora litigantes; trata-se de buscar o equilíbrio e a justiça contratual. Neste sentido, além da boa fé, é também fundamental a existência de um dever de cooperação entre as partes, de colaboração durante a execução do contrato, pois cooperar é agir com lealdade e não obstruir ou impedir que a outra parte cumpra sua prestação. 5. A ré certamente tem (ou deveria ter) conhecimento das estipulações legais referidas acima, e não pode furtar-se ao seu cumprimento buscando amparo em contrato de adesão formulado por ela própria em desacordo com a norma legal, deixando de observar o disposto no CCB/2002, art. 122, e os arts. 47 e 51, XV, do CDC. 6. Convém destacar que o plano de saúde, ao celebrar contrato com o consumidor, pode até limitar as doenças que serão cobertas, porém, uma vez estabelecido que determinada enfermidade está coberta, não pode a seguradora determinar quais os tratamentos e os medicamentos que devem ou não ser autorizados, posto que o fim que se persegue é a cura do paciente. 7. A situação explanada nos autos não pode ser considerada como proveniente de mero ilícito contratual. A recusa indevida ao tratamento requerido fez com que a segurada temesse por sua saúde, fato que repercutiu intensamente em sua esfera psicológica e lhe acarretou inegável dano moral indenizável. 8. Nesta parte, considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, bem como o Verbete 343, da Súmula deste Tribunal, entendo que o quantum indenizatório deve ser mantido. 9. Desprovimento aos recursos.