Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE AUTOGESTÃO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME COM INDICAÇÃO MÉDICA OBRIGATÓRIA NOS TERMOS DA SÚMULA 96/TJSP. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA DAS DESPESAS HOSPITALARES E REEMBOLSO DE HONORÁRIOS DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. SITUAÇÕES DE URGÊNCIA QUE NÃO PODERIAM AGUARDAR O DECURSO DO PRAZO PARA ANÁLISE DO APELANTE. DANO MORAL EVIDENCIADO. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO.

CASO EM EXAME:

Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido do autor, beneficiário de plano de saúde, condenando a operadora a autorizar exame PET-CT e a reembolsar o autor com as despesas suportadas por ele com profissionais não credenciados pelo plano de saúde, responsáveis por procedimento cirúrgico de urgência, além de reparo indenizatório por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) Direito do autor à cobertura de exame para apurar padecimento de enfermidade; (ii) Direito do autor a reembolso das despesas com profissionais não credenciados junto a entidade de autogestão; (iii) Direito do autor à reparação por dano moral em decorrência da negativa de cobertura e do descumprimento contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR: (i) O dever de cobertura da ré de exame com indicação médica em favor do autor está prestigiado pela Súmula 96 desta E. Corte de Justiça; (ii) Direito do autor ao reembolso das despesas com os profissionais que fizeram o procedimento cirúrgico, mesmo não indicados pela ré, se mostra justificado ante o caráter urgente e a falta de indicação de médicos aptos e disponíveis para tanto, na forma da Lei 9.565/01, art. 12, VI e EAREsp. Acórdão/STJ). (iii) Dano moral evidenciado pela recusa ilícita à realização de exame e falta de tempestiva indicação de médicos credenciados e aptos para a realização do procedimento cirúrgico. IV. DISPOSITIVO: Recurso não provido... (Continua)