Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO - DANOS MORAIS -

Autor portador de Transtorno de Espectro Autista - Indicação médica para realização de terapias multidisciplinares específicas - Sentença de parcial procedência, com acolhimento da totalidade das terapias prescritas, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais - Recurso das partes - Recurso da ré com preliminar cerceamento de defesa - Alegação de necessidade de dilação probatória com a realização de perícia médica - Prova pleiteada desnecessária - Relatório médico juntado aos autos suficiente para julgamento da lide - Mérito - Ré que se nega ao custeio das sessões de musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia por ausência no rol da ANS e alegação de que possui clínica credenciada apta a prestar os tratamentos de que o autor necessita - Tratamentos não previstos no rol que são de cobertura obrigatória desde que haja prova de eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, I, alterada pela Lei 14.454/22) - Relatório do profissional assistente fundado na eficácia dos procedimentos prescritos por garantir uma melhor resposta terapêutica para o quadro clínico do autor - Operadora de saúde que não comprovou nos autos a existência de outros recursos terapêuticos igualmente eficazes para atender à necessidade específica do paciente, já incorporado ao rol da ANS - Musicoterapia que possui eficácia reconhecida por auxiliar no tratamento em diversos aspectos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista - Equoterapia regulamentada pela Lei 13.830/2019, enquadrando-se como terapia da área de saúde, que objetiva o desenvolvimento da pessoa com deficiência - Psicopedagogia, embora ligada à área da educação, está relacionada também com a área da saúde, possuindo, natureza interdisciplinar - Obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia que fica limitada, no entanto, à prestação em ambiente clínico - Ausência de clínicas credenciadas especializadas, seja no município de residência do autor ou nos municípios limítrofes - Ré que deverá custear integralmente o tratamento do autor na clínica particular situado no município de sua residência (Caçapava) - Recurso da autora - Pedido de reparação por danos morais - Danos morais caracterizados, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura - Frustração da legítima expectativa de o menor autor em se ver protegido pelo plano de saúde contratado e de ser atendida com a diligência e presteza necessárias -Indenização fixada em R$ 10.000,00 - Valor razoável e proporcional que atende o caráter reparador, punitivo e pedagógico da sanção - Sentença parcialmente reformada para excluir da cobertura contratual a psicopedagogia em ambiente escolar e para condenar a ré em danos morais - RECURSO PROVIDO DO AUTOR e PARCIALMENTE PROVIDO DA RÉ... (Continua)