Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉTODOS ESPECÍFICOS (ABA, PROMPT, PECS E DTTC) E DE TERAPIAS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DE AS METODOLOGIAS NÃO CONSTAREM NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, INCLUSIVE HIDROTERAPIA E, EM AMBIENTE CLÍNICO, PSICOPEDAGOGIA. ADVENTO DA RN 539/2022 DA ANS. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE QUE SE JUSTIFICA SOMENTE NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO CAPACITADO. OS LIMITES DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES DEVEM SER APLICADOS SE ALGUM TRATAMENTO FOR COMPROVADAMENTE DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA E, MESMO ASSIM, OS REPRESENTANTES DO PACIENTE OPTAREM POR ATENDIMENTOS FORA DA REDE. PRECEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar por métodos específicos e de terapias, quando existe prescrição médica e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento (Transtorno do Espectro Autista - TEA). Resolução Normativa 539 da Agência Nacional de Saúde. Precedentes do STJ e deste Tribunal. ... (Continua)