Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Segurada diagnosticada com Paralisia Cerebral, Microcania, Epilepsia, Disfagia, Gastroparesia e Tetraplegia. Indicação médica para tratamento multidisciplinar através de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, além do fornecimento de carrinho postural. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Negativa de cobertura. Descabimento. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo STJ afastada ante a aplicação da Lei 14.454/2022. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa. Musicoterapia, Hidroterapia e Equoterapia. Terapias multidisciplinares que visam o desenvolvimento do paciente, enquadrando-se no conceito de tratamento de saúde. Cobertura devida. Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o tratamento prescrito pelo médico assistente. Carrinho postural. Equipamento prescrito não visa apenas uma melhor qualidade de vida para a infante, mas também a preservação de sua saúde. Tratamento que deve se dar em rede referenciada, desde que seja feito nos estritos termos da prescrição médica. Inexistindo o tratamento prescrito perante a rede credenciada, a seguradora deve reembolsar integralmente o tratamento efetuado na rede particular. Segurada que pode optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada, sujeitando-se aos limites de reembolso estabelecidos no contrato. Aptidão da rede credenciada que deve ser aferida em cumprimento de sentença. Sentença reformada para determinar o fornecimento das terapias prescritas, inclusive, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, além do equipamento, carrinho postural. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido... (Continua)