Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Ação de cobrança. Plano de saúde. Reembolso de despesas pagas. Procedimento realizado em estabelecimento não credenciado. Não comprovação de urgência ou falta de cobertura na rede credenciada e nem muito menos negativa de disponibilização do procedimento por parte do requerido. Reembolso integral indevido. Reembolso parcial, todavia, que se mostra devido, em idêntico valor ao que o requerido Ementa: Ação de cobrança. Plano de saúde. Reembolso de despesas pagas. Procedimento realizado em estabelecimento não credenciado. Não comprovação de urgência ou falta de cobertura na rede credenciada e nem muito menos negativa de disponibilização do procedimento por parte do requerido. Reembolso integral indevido. Reembolso parcial, todavia, que se mostra devido, em idêntico valor ao que o requerido pagaria a um ente parceiro credenciado, haja vista a inexistência de prejuízo ao plano de saúde contratado. Nesse sentido: «(...) 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando da Lei 9.656/1998, art. 12, VI dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, porquanto o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. (...) 8. Agravo interno desprovido. (STJ, Int no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, 3ª TURMA, julgado em 25/05/2021, publicado no DJe de 28/05/2021). Sentença mantida. Recurso não provido.