Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

Sentença de parcial procedência. Recurso de ambas as partes. Não ocorrência de cerceamento de defesa. Foi possível a solução do mérito com os fatos já elucidados de forma documental. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. Natureza taxativa que admite flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela segunda seção do c. STJ (ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, DJE 3/8/22), que fixou parâmetros para a cobertura extrarrol. Inclusão dos §§12 e 13 aa Lei 9.656/98, art. 10 pela lei 14.454/22. Inteligência da Súmula 102, E. TJSP. Resolução Normativa 539/22 da ANS que incluiu o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa 465 para estabelecer que a operadora deverá oferecer cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários com transtornos globais de desenvolvimento, inclusive das pessoas com transtorno do espectro autista (TEA). Caso concreto. Documentos apresentados na inicial que evidenciam a indicação da análise do comportamento aplicada («applied behavior analysis, ou ABA) à requerente diagnosticada com autismo, pelos métodos terapêuticos de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e musicoterapia. Cobertura das sessões de psicoterapia pela metodologia ABA que é ilimitada. Tratamento que está contemplado no rol da ANS e que é adequado à modificação do comportamento da pessoa com transtorno do espectro autista (TEA), conforme relatório de recomendação da CONITEC. Obrigação da parte ré de custear, de forma contínua e indeterminada, as aludidas sessões, nos termos do que indicado pelos médicos assistentes e, preferencialmente, na rede credenciada. Caso não seja possível, fica autorizada a utilização de profissionais fora da rede, nos termos delineados pela sentença. Entendimento dominante desta E. Corte é no sentido de que o acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar possui natureza educacional, não se inserindo no escopo dos contratos de planos e seguros saúde. Musicoterapia. Cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, conforme jurisprudência do C. STJ. Recusa injustificada de tratamento que, em regra, gera abalo moral a ser compensado, pois agrava a situação do usuário do plano de saúde, já fragilizada pela doença. Dano moral configurado. Dano in re ipsa. Precedentes. Condenação fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), quantia que se afigura razoável e proporcional, levando-se em consideração os efeitos compensatório e pedagógico, bem como as peculiaridades do caso em análise. Recurso da autora parcialmente provido e da ré, desprovido... (Continua)