Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO - DANO MORAL -

Autora portadora de Transtorno do Espectro Autista - Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, deferindo o custeio dos tratamentos, com exclusão da hidroterapia, psicomotricidade e pet-terapia, indeferindo o pedido de reparação por danos morais - Recurso das partes - Recurso da ré com preliminar de impugnação ao valor da causa - Rejeição - Valor da causa que equivale à estimativa média do custo anual de todas as sessões necessárias ao tratamento da autora, mais o valor da indenização por danos morais (CPC, art. 292, § 2º) - Tratamentos de caráter continuado, por prazo indefinido - Mérito - Recurso da ré requerendo a improcedência dos pedidos quanto à musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia e da autora, para procedência do pedido para o custeio das sessões de hidroterapia, psicomotricidade e pet-terapia, indenização por danos morais e majoração da verba honorária - Alegação da ré de que as terapias pleiteadas não estão previstas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Tratamentos não previstos no rol que são de cobertura obrigatória desde que haja prova de eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, I, alterada pela Lei 14.454/22) - Relatório da médica assistente fundado na eficácia dos procedimentos prescritos por garantir uma melhor resposta terapêutica para o quadro clínico da autora - Musicoterapia que possui eficácia reconhecida por auxiliar no tratamento em diversos aspectos das pessoas com TEA - Equoterapia regulamentada pela Lei 13.830/2019, enquadrando-se como terapia da área de saúde, que objetiva o desenvolvimento da pessoa com deficiência - Psicopedagogia, embora ligada à área da educação, está relacionada também com a área da saúde, possuindo, natureza interdisciplinar - Obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia que fica limitada, no entanto, à prestação em ambiente clínico - Hidroterapia, modalidade de fisioterapia, que é método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO), e deve ser fornecida pelo plano de saúde - Psicomotricidade, do mesmo modo, reconhecido pelo COFFITO como recurso da fisioterapia que auxilia nas interações cognitivas, sensório-motoras e psíquicas do paciente autista - Pet-terapia considerada como método terapêutico - Dever de cobertura pelas operadoras de saúde - Existência de precedentes deste e. TJSP - Hipótese em que a ré não indicou clínicas credenciadas localizadas na proximidade da região de residência da autora aptas a prestar os tratamentos indicados - Dever de custeio em clínica particular mediante reembolso integral ou pagamento direito à prestadora - Jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça que tem adotado como razoável a distância de 10 km entre a residência do paciente e o estabelecimento de saúde - Danos morais caracterizados - Negativa de cobertura em situação na qual a menor se encontrava fragilizada, acometida de autismo, necessitando de terapias indicadas o mais precoce possível - Indenização fixada em R$ 10.000,00 - Valor razoável e proporcional que atende o caráter reparador, punitivo e pedagógico da sanção, considerando-se ainda que tal quantia está em consonância com o entendimento jurisprudencial deste E. Tribunal - Honorários advocatícios sucumbenciais - Caso concreto que atrai o entendimento exarado pelo c. STF, nos autos do EDs na ACO 2.988/DF - Fixação por equidade, quando o montante arbitrado gerar à parte sucumbente condenação excessiva e desproporcional - Ponderação das circunstâncias do caso concreto - Verba honorária, no entanto, fixada em quantia ínfima, comportando majoração - Sentença parcialmente reformada - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS... (Continua)