Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED RIO. DEMANDA AJUIZADA PELO MENOR, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, EM RAZÃO DA NEGATIVA DOS TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS PELO SEU MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DE AMBAS AS PARTES. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, PORQUANTO A RELAÇÃO JURÍDICA DECORRENTE DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLIMA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA QUE SE SUBSUME AO PRECEITO INSCULPIDO NO § 2º DO CDC, art. 3º. ESTE É O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO SÚMULA 608/SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: ¿APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO¿. NESSE PRISMA, O CDC, art. 47, DETERMINA QUE AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS SERÃO INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. IGUALMENTE, DEVE INCIDIR O DISPOSTO NO art. 51, IV, § 1º, II, DO CDC, SEGUNDO O QUAL É NULA A CLÁUSULA QUE COLOQUE O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM. TAMBÉM SE MOSTRA EXAGERADA A CLÁUSULA QUE RESTRINGE DIREITOS OU OBRIGAÇÕES INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO, AMEAÇANDO SEU OBJETO E EQUILÍBRIO, OU AINDA QUE SEJA EXCESSIVAMENTE ONEROSA AO CONSUMIDOR. NESTA LINHA DE INTELECÇÃO, EVENTUAL CLÁUSULA CONTRATUAL QUE RESTRINJA OU EXCLUA PROCEDIMENTO OU MÉTODO CLINICAMENTE COMPROVADO COMO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DA CONDIÇÃO CLÍNICA DA PACIENTE DEVERÁ DECAIR ANTE À PRIMAZIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE, E AOS PRINCÍPIOS QUE REGEM O DIREITO DO CONSUMIDOR. COM EFEITO, CINGE-SE A CONTROVÉRSIA RECURSAL NA REGULARIDADE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE NOS TRATAMENTOS REQUERIDOS NA EXORDIAL, BEM COMO QUANTO À CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS CAPAZES DE GERAR INDENIZAÇÃO. IN CASU, O LAUDO MÉDICO CONFIRMA O QUADRO CLÍNICO DA PARTE AUTORA E ATESTAM A NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. CONSOANTE A JURISPRUDÊNCIA DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ¿É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, A ALGUM TIPO DE PROCEDIMENTO, MEDICAMENTO OU MATERIAL NECESSÁRIO PARA ASSEGURAR O TRATAMENTO DE DOENÇAS PREVISTAS NO CONTRATO TRATA-SE, INCLUSIVE, DE ENTENDIMENTO DA SUMULA 340 DESTA CORTE DE JUSTIÇA ¿AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. É LEGÍTIMA A EXPECTATIVA DO BENEFICIÁRIO DE TER A SUA SAÚDE RESTABELECIDA DE FORMA MENOS GRAVOSA E MAIS EFICAZ POSSÍVEL, ALÉM DE ATENDER À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO EM TELA QUE, NO CASO, É A SAÚDE CUJA ATUAL DEFINIÇÃO DADA PELA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) É «SITUAÇÃO DE PERFEITO BEM-ESTAR FÍSICO, MENTAL E SOCIAL". NO CASO EM APREÇO, IMPORTANTE PONTUAR QUE A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE APROVOU A RESOLUÇÃO NORMATIVA DC/ANS 539, DE 23/06/2022, QUE DISPÕE SOBRE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR, PARA REGULAMENTAR A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA OS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO E AUTISMO. SOB ESTA LINHA DE ATUAÇÃO, EM COMUNICADO DE 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022, A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR DECLAROU EXPRESSAMENTE TER INCLUÍDO OS MÉTODOS MULTIDISCIPLINARES NO SEU ROL DE PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE, VEDANDO A NEGATIVA OU SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO. OUTROSSIM, EM RECENTES DECISÕES, O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA REAFIRMOU A IMPORTÂNCIA DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA OS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, COMO O CASO DA AUTORA, E DE FAVORECER, POR CONSEGUINTE, O SEU TRATAMENTO INTEGRAL E ILIMITADO. ADEMAIS, FOI EDITADA A LEI Nº. 14.454/2022, QUE ALTEROU A LEI Nº. 9.656/98 EXATAMENTE PARA ENFRENTAR A DISCUSSÃO DO ROL TAXATIVO DA ANS, SENDO DETERMINADA A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE MEDIDA NÃO PREVISTA NO ROL DESDE QUE PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE, E QUE EXISTA COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA OU RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃO DE RENOME INTERNACIONAL. NESSE CONTEXTO, HÁ PERMISSIVO LEGAL PARA QUE SE EXCEPCIONE O ROL DA ANS SEMPRE QUE COMPROVADA CIENTIFICAMENTE A EFICÁCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO. CONCLUI-SE QUE, SOB PENA DE DESNATURAR OS OBJETIVOS INERENTES À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO, QUANDO PRESENTES OS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 10, §13º DA LEI Nº. 9.656/98, NÃO SE PODE EXCLUIR DA COBERTURA O TRATAMENTO OU EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO, PORQUANTO ESSENCIAL PARA A SAÚDE DO BENEFICIÁRIO, FRISANDO-SE QUE, TRATANDO-SE DE MOLÉSTIA COBERTA, É DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE, E NÃO DA OPERADORA DO PLANO, A ESCOLHA DA TERAPIA E TRATAMENTOS RELATIVOS À PATOLOGIA. NO QUE TANGE AO DANO MORAL DESTAQUE-SE QUE A POSTURA DA OPERADORA RÉ NÃO SE TRATA DE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL RELATIVO A DIREITOS PATRIMONIAIS DISPONÍVEIS, UMA VEZ QUE, VERSANDO A CONTRATAÇÃO RELATIVAMENTE À SAÚDE, INCORPORA DIREITOS FUNDAMENTAIS REGULADOS CONSTITUCIONALMENTE, MERECENDO TRATAMENTO DIFERENCIADO EM FACE DAS CONSEQUÊNCIAS NEFASTAS DECORRENTES DA INADIMPLÊNCIA DA PRESTADORA. A ANGÚSTIA E O SOFRIMENTO DA PARTE AUTORA SÃO INDUVIDOSOS ANTE A INÉRCIA DA PARTE RÉ EM AUTORIZAR OS TRATAMENTOS APONTADOS NA PRESCRIÇÃO MÉDICA, NECESSÁRIOS À MANUTENÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA, GERANDO CONSTRANGIMENTO E ABALO EMOCIONAL QUE FOGEM À NORMALIDADE DA VIDA COTIDIANA. PRECEDENTES DESTE EG. TRIBUNAL ACERCA DA OCORRÊNCIA DE DANO MORAL PELA RECUSA INJUSTIFICADA DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, CONFORME SE DEPREENDE DA ORIENTAÇÃO EXPRESSA NO VERBETE 339 DA SÚMULA DE SUA JURISPRUDÊNCIA PREDOMINANTE. NESSA LINHA DE RACIOCÍNIO, O VALOR COMPENSATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), SE REVELA EQUILIBRADO, PROPORCIONAL, RAZOÁVEL E CONSONANTE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA PARA CASOS SEMELHANTES. POR CERTO, O CPC/2015, art. 86 DETERMINA QUE SE CADA PARTE FOR AO MESMO TEMPO VENCIDO E VENCEDOR, AMBAS DEVERÃO SER CONDENADAS AO PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAS, SALVO SE UMA DELAS DECAIR DE PARTE MÍNIMA. OBSERVA-SE QUE A PARTE AUTORA RESTOU VENCIDA EM PARTE MÍNIMA DE SEU PLEITO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ E PARCIAL PROVIMENTO AO APELO AUTORAL.