Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para sessões de fisioterapia. Reembolso de despesas médicas. Prótese. Honorários médicos. Danos morais. Sentença de parcial procedência. Apelação interposta pela ré.

1.Contrato antigo e não adaptado. Inaplicabilidade da Lei 9656/98. Entendimento STF na ADI 1931. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. No caso, a implantação dos materiais era imprescindível, sem a qual a cirurgia não teria qualquer utilidade. A negativa de fornecimento dos materiais implicava na negativa do tratamento e, em última análise, frustrava a finalidade do contrato. Aplica-se, por analogia, o entendimento expresso na súmula 93, do Tribunal de Justiça de São Paulo. Cobertura para prótese devida. 2.Reembolso dos honorários médicos. Ré não apresenta todos os documentos indicados em contrato para realização do cálculo. Violação ao dever de informação. Cláusula obscura. Impossível aferir o cálculo do reembolso. Inexistência de comprovação de que os reembolsos se deram conforme o contrato. Inteligência dos arts. 46 e 51, X, CDC. Práticas abusivas. Conduta da ré em desacordo com as normas que regem a boa-fé, função social do contrato e onerosidade excessiva. Inteligência dos arts. 421, 422, 478, 479 e 480 CC. Reembolso integral devido. 3.Prova do efetivo pagamento pelo paciente é exigência válida para reembolso de despesas pelo plano de saúde. Comprovantes juntados pelo autor. Ausência de impugnação específica pela ré. Tem-se como comprovados os pagamentos de todas as despesas objeto da demanda. 4.Documentos indicam que o autor realizou sessões de fisioterapia, não de pilates. Cobertura devida. 5.Aplicação da taxa Selic para atualização do valor da condenação. Impossibilidade. Taxa que possui natureza remuneratória, não moratória. Demanda foi iniciada antes da vigência da Lei 14.905/24. Apelação não provida