Medida Provisória 199, de 15/07/2004

CARREIRA DOSEGURO SOCIAL

Nome:

Cargo:

MatrículaSIAPE:

Unidade de Lotação:

UnidadePagadora:

Cidade:

Estado:

Servidor ativo( ) Aposentado ( ) Pensionista ( )

Venho,nos termos da Lei nº 10.855, de lº de abril de 2004, eobservando o disposto nos §§ 1º e 2º do art. 3º,com a redação dada pela Medida Provisória nº .............., de...... de ........... ....../2004 optar por integrar a Carreira do Seguro Social,renunciando às parcelas de valores incorporados à remuneração por decisãoadministrativa ou judicial, limitada ao percentual da variação do vencimento básicovigente no mês de novembro de 2003 e o vencimento básico proposto para dezembro de 2005,na forma disposta no § 3º do art. 3º da Lei nº10.855/2004, referente ao adiantamento pecuniário previsto na Lei nº7.686, de 2/12/1988.

Declaro estar ciente de que o InstitutoNacional do Seguro Social - INSS levará a presente renúncia ao PoderJudiciário, concordando com os efeitos dela decorrentes.

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Local e data

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Assinatura

Recebidoem:___________/_________/_________.

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Assinatura/Matrícula ou Carimbo do Servidordo órgão do

Sistema de Pessoal Civil da AdministraçãoFederal - SIPEC