Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP Direito Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Pedido parcialmente provido. I. Caso em Exame. Agravo de instrumento interposto contra decisão que revogou liminar anteriormente concedida, sob o fundamento de ausência de prescrição médica para tratamento domiciliar e falta de atendimento ambulatorial. O agravante, portador de doença renal crônica estágio 5, requer a continuidade do reembolso para tratamento de hemodiálise peritoneal domiciliar, alegando piora do quadro clínico e necessidade de tratamento contínuo. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde deve custear e reembolsar o tratamento de hemodiálise peritoneal domiciliar, considerando a negativa de reembolso com base em cláusula de exclusão contratual e a recente inclusão do procedimento no rol de cobertura obrigatória da ANS. III. Razões de Decidir. 3. A tutela de urgência é concedida quando há probabilidade do direito e perigo de dano, conforme CPC/2015, art. 300. 4. A Resolução Normativa 600/2024 da ANS incluiu a Diálise Peritoneal Automática no rol de cobertura obrigatória a partir de 01/04/2024, justificando a cobertura para sessões futuras. IV. Dispositivo e Tese. 5. Dá-se provimento em parte ao agravo de instrumento para determinar a cobertura das sessões futuras de Diálise Peritoneal Automática, com reembolso nos limites contratados, mediante comprovação de desembolso, sob pena de multa diária. Tese de julgamento: A inclusão de procedimento no rol da ANS justifica a cobertura obrigatória a partir da data de vigência.

A negativa de reembolso com base em cláusula de exclusão contratual deve ser reavaliada à luz das diretrizes de utilização da ANS. Legislação Citada: CPC/2015, art. 300. Resolução Normativa 600/2024 da ANS