Jurisprudência Selecionada

1 - STJ Plano de saúde. Agravo interno. Atendimento fora da rede credenciada. Reembolso. Descabimento, conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo previsão contratual específica, efetiva inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado, situação de urgência ou emergência. Circunstância que permita o reembolso. Necessidade de procedimento administrativo prévio, com prazo de 30 dias após a entrega da documentação que comprove a despesa, conforme o art. 9º da Resolução ans 259/2011.

1 - A «colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que «o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)» (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). Por conseguinte, « é firme o entendimento de que, nos termos da Lei 9.656/1998, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.» (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021). ... (Continua)