Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENDIDO REEMBOLSO DE EXAMES, CONSULTAS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE QUE NECESSITARAM OS AUTORES, NEGADOS PELA REQUERIDA, BEM COMO COBERTURA A TRATAMENTO MEDICAMENTOSO RECLAMADO PELO AUTOR (MEDICAMENTO BRUKINSA - «ZANUBRUTINIBE), PARA TRATAMENTO DE LINFOMA DE HODGKIN. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102 DO TJ/SP, QUE REPUTA ABUSIVA A NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA EVIDENCIADA. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO TRATAMENTO QUE DEVE SER CONFIRMADA. ADEMAIS, HOUVE PUBLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 571/2023, QUE INCLUIU O MEDICAMENTO PRETENDIDO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - DUT 64 DO ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021. REEMBOLSO INTEGRAL DE VALORES DESPENDIDO PELOS AUTORES, RELATIVOS ÀS INTERNAÇÕES, EXAMES E CONSULTAS DE QUE NECESSITARAM, EM REGIME DE LIVRE ESCOLHA. CABIMENTO. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE VALOR DE REEMBOLSO QUE, NO CASO, SE REVELOU OBSCURA. ESTABELECIMENTO DOS MONTANTES COM BASE EM UNIDADES DE VALOR E COEFICIENTES DESCONHECIDOS DO BENEFICIÁRIO. INDETERMINAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE REEMBOLSO. DÚVIDA QUE DEVE SER INTERPRETADA A FAVOR DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DOS CDC, art. 46 e CDC art. 47. PRECEDENTES. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROCEDIMENTO DOLOSO ENCERRADO NAS HIPÓTESES DO CODIGO DE PROCESSO CIVIL, art. 80. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO