Jurisprudência Selecionada

1 - TJRJ Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais e tutela de urgência.

Autor, portador de Transtorno do Espectro Autista com Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e ausência de linguagem funcional (CID 11 6A02.5). Indicação de tratamento multidisciplinar com terapia ocupacional, pelo método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), nas especialidades de Psicologia Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade, Psicopedagogia, Musicoterapia, Natação terapêutica ou Hidroterapia especializada em BOBATH infantil, Equoterapia com profissionais especializados em TEA e Acompanhamento nutricional, a serem realizadas nos ambientes naturais da criança, por clínica/profissional com certificação internacional BCBA, com uso de material como bandagem e Kinesio Taping. Tutela de urgência deferida parcialmente para compelir o plano de saúde a fornecer tratamento multidisciplinar de Fisioterapia, Psicologia e Fonoaudiologia, pelos métodos prescritos pelo médico, sob pena de multa de R$200,00 por cada negativa de atendimento, em rede credenciada, admitido o reembolso somente na hipótese de indisponibilidade. Irresignação do plano réu, alegando: a) Contrato firmado entre as partes que não prevê cobertura de tratamento realizado fora de estabelecimento de saúde. b) Ausência de obrigatoriedade no fornecimento de bandagem e Kinesio Taping, uma vez que não há previsão no Rol da ANS e sequer há comprovação científica da efetividade destes, conforme Parecer Técnico 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 e 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, ambos da ANS. c) Exigência de clínica com a certificação internacional Board Certified Behaviour Analyst - BCBA que não se justifica. d) Tratamento com carga horária excessiva. Razões de decidir. 1) A controvérsia consiste em verificar se cabível compelir o plano de saúde a promover o custeio do tratamento de fisioterapia, psicologia e fonoaudiologia, pelo método ABA, prescrito no relatório médico, que engloba atendimento realizado fora de estabelecimento de saúde, a exigência de clínica com a certificação internacional Board Certified Behaviour Analyst - BCBA, e o uso de bandagem e Kinesio Taping nas terapias, disponibilizado em rede credenciada, ou na ausência desta, por reembolso, e ainda a análise da carga horária recomendada pelo médico. 2) A exigência de certificação estrangeira Board Certified Behavior Analyst - BCBA é desarrazoada seja porque impõe ao profissional terapêutico brasileiro tal condição para exercer sua atividade, seja porque a Resolução 465 da ANS, no seu art. 17, parágrafo único, I, «a, aponta como tratamento clínico experimental o uso de técnicas não registradas/não regularizadas no país, logo ausente a obrigatoriedade de custeio pelo plano. 3) Afastada a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de tratamento fora do ambiente clínico ou hospitalar, por ausência de previsão contratual. Não é hipótese da exceção contida na alínea «g, II, da Lei 9656/98, art. 12 (cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar). (REsp. Acórdão/STJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024) 4) Com relação aos materiais bandagem e Kinesio Taping, a Agência Nacional de Saúde - ANS, através da Resolução 465, art. 17, parágrafo único, VII exclui da cobertura obrigatória do plano de saúde o tratamento com utilização de materiais especiais quando seu uso não decorre de procedimento cirúrgico. PARECER TÉCNICO 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 e o PARECER TÉCNICO 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022. 5) Em sede de cognição sumária, verifica-se a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, na forma do CPC, art. 300, contudo, deve-se reformar a decisão impugnada para afastar a obrigação de cobertura das terapias em ambiente escolar e domiciliar, o uso de materiais especiais de bandagem e Kinesio Taping e a certificação internacional BCBA pela clínica. 6) Por fim, no que se refere à carga horária das sessões, estas poderão ser modificadas, no curso do feito mediante a avaliação do médico assistente e dos profissionais multidisciplinares. Recurso a que se dá parcial provimento.