Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP "DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame: Ação de indenização por danos morais e materiais. A r. sentença condenou a operadora do plano de saúde ao ressarcimento de R$ 2.940,00 a título de danos materiais, além do pagamento de custas e honorários advocatícios. Recurso de apelação interposto pela requerida, sob a alegação de que a decisão desconsiderou as limitações contratuais. II. Questão em Discussão: Discute-se a validade da negativa de cobertura de exame não expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, à luz das cláusulas contratuais e da legislação vigente. III. Razões de Decidir: A negativa de cobertura contraria a legislação aplicável e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme dispõem os CCB, art. 421 e CCB, art. 422. O rol de procedimentos da ANS não possui caráter taxativo absoluto, admitindo exceções, nos termos da Lei 14.454/2022. Ademais, a indicação médica fundamentada justifica a necessidade do exame, não cabendo à operadora de saúde limitar indevidamente o acesso à assistência contratada. IV. Dispositivo e Tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS admite exceções. A negativa de cobertura sem justificativa afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Embora o recurso não tenha sido provido, deixo de aplicar o disposto no § 11 do CPC, art. 85, uma vez que a parte requerida já foi condenada, na r. sentença, ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.. (v. 6252... (Continua)