Jurisprudência Selecionada

1 - TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO URGENTE FORA DA REDE CREDENCIADA. TRANSPLANTE DE MEDULA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO. COISA JULGADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. READEQUAÇÃO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME:

Apelações interpostas contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento integral das despesas médicas realizadas em hospital alegadamente não credenciado para o procedimento, reconhecendo a coisa julgada proveniente de decisão judicial anterior que determinou o custeio do transplante de medula óssea em caráter de urgência. A sentença também fixou a sucumbência recíproca entre as partes e estabeleceu honorários advocatícios em 15% do valor do proveito econômico da parte autora a serem rateados igualmente para ambos os procuradores: II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões centrais em discussão: (i) se presentes condições contratuais e/ou legais que autorizem o plano a limitar a cobertura de despesas médicas realizadas em hospital que alega não credenciado para o procedimento. (ii) se a fixação da sucumbência recíproca e dos honorários advocatícios foi adequada às peculiaridades do caso. III. RAZÕES DE DECIDIR: Sobre a cobertura das despesas médicas: A sentença proferida nos autos 1080774-25.2022.8.26.0100, com trânsito em julgado, já reconheceu a obrigação do plano de saúde de custear o transplante de medula óssea realizado no Hospital 9 de Julho, diante da urgência do procedimento e da incapacidade das unidades da rede credenciada em realizar o tratamento. Essa decisão gerou coisa julgada material e vincula o julgamento atual. O Hospital 9 de Julho, embora não credenciado para o transplante, integra a rede referenciada para outros procedimentos, o que reforça a obrigação do plano de saúde de arcar com as despesas médicas decorrentes do tratamento, inclusive internação, medicamentos e materiais, conforme Súmula 96/TJSP e o caráter abusivo da negativa de cobertura em situações de urgência. As alegações da ré, de que as cláusulas contratuais limitativas não são abusivas e devem ser observadas, são genéricas, não sendo acompanhadas de qualquer comprovação de exclusão de cobertura ou de que as despesas excederam os limites do contrato ou da legislação da ANS. Sobre a sucumbência e os honorários advocatícios: A distribuição da sucumbência recíproca deve ser mantida, pois a autora formulou dois pedidos principais (custeio do tratamento e reparação por danos morais) e foi vencedora apenas em relação ao primeiro. Contudo, os honorários devem ser calculados com base no proveito econômico efetivo obtido por cada parte, nos termos do CPC, art. 85, § 2º. No caso, os honorários advocatícios em prol da autora devem ser fixados em 10% sobre o valor das despesas hospitalares cobradas (R$ 138.255,26), enquanto os honorários em prol da ré incidem sobre o valor pleiteado a título de danos morais não concedido, observado o percentual de 10%. A majoração dos honorários em 12% sobre o valor da condenação em favor da autora, conforme CPC, art. 85, § 11, é cabível em razão do desprovimento do recurso da ré. IV. DISPOSITIVO: RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.... (Continua)